李森田 臧建成 張達(dá)夫

(河北醫(yī)科大學(xué)滄州中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,滄州 061000)

膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷是一種較嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)性損傷,臨床上表現(xiàn)為典型的 O'Donoghue三聯(lián)征：前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)、內(nèi)側(cè)副韌帶(medial collateral ligament,MCL)和內(nèi)側(cè)半月板(medialmiscos,MM)的三聯(lián)損傷,并認(rèn)為 MCL和MM經(jīng)常會(huì)因?yàn)橥夥庑谋┝Χ煌凰毫裑1]。由于損傷暴力較大,常合并其他主要結(jié)構(gòu)損傷,診斷、處理不當(dāng)會(huì)延誤治療,繼發(fā)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能并導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)一系列后遺病變。以往治療膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷,由于早期修復(fù)重建手術(shù)復(fù)雜,易造成骨筋膜室綜合征,術(shù)后康復(fù)困難等問(wèn)題,往往首先選擇石膏固定,經(jīng)過(guò)康復(fù)鍛煉后再根據(jù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度選擇合適的修復(fù)重建手術(shù),這既增加了手術(shù)治療的難度,影響了臨床療效,也延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間。因此,急性膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷的早期微創(chuàng)手術(shù)治療成為臨床的重要課題。2005年 7月～2007年 5月,我科應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡早期修復(fù)重建治療急性膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷 12例,取得初期良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 12例,男 9例,女 3例。年齡 17～45歲,平均22.5歲。左側(cè) 8例,右側(cè) 4例。9例為運(yùn)動(dòng)損傷,3例為高處墜落扭傷。受傷至手術(shù)時(shí)間 3～7 d,平均5 d。12例均關(guān)節(jié)腫脹,活動(dòng)受限,浮髕試驗(yàn)陽(yáng)性;11例膝關(guān)節(jié)疼痛明顯,1例較輕;12例內(nèi)側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陽(yáng)性,前抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性,麥?zhǔn)险髑泛献?。術(shù)前均行 MRI檢查并確診,內(nèi)側(cè)副韌帶完全斷裂 12例(下止點(diǎn) 8例,上止點(diǎn) 3例,體部 1例),內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及伸膝筋膜橫行撕裂 12例。半月板實(shí)質(zhì)部損傷 5例,邊緣撕裂 7例,其中 2例縱裂。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：新鮮(受傷≤7 d)膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷患者。

1.2 方法

1.2.1 膝關(guān)節(jié)鏡探查 采用連續(xù)硬膜外麻醉,大腿近端綁縛氣囊止血帶,充氣控制下手術(shù)。為防止骨筋膜室綜合征,小腿上端綁縛驅(qū)血帶。膝關(guān)節(jié)前內(nèi)前外置關(guān)節(jié)鏡,放出關(guān)節(jié)內(nèi)積血,探查明確 ACL完全斷裂后取膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)斜切口 4.0cm,切取半腱、股薄肌腱,編織、縫合、預(yù)牽張備用。

1.2.2 膝關(guān)節(jié)鏡下操作 探查關(guān)節(jié)內(nèi)主要結(jié)構(gòu),行縱裂半月板縫合 2例,部分切除 7例,全部切除 3例。清理前交叉韌帶的殘端,進(jìn)行髁間窩清理。應(yīng)用前叉韌帶重建定位器(美國(guó) Sm ith＆Nephew公司)鏡下定位,分別鉆脛骨與股骨側(cè)骨道,引入四股半腱、股薄肌腱,上止點(diǎn)帶襻鋼板(Endo-Button,Smith＆Nephew公司)固定,調(diào)整張力,屈伸膝關(guān)節(jié)檢查有無(wú)撞擊現(xiàn)象,然后屈膝 30°位后向應(yīng)力下拉緊韌帶,下止點(diǎn)用 2枚門(mén)形釘,1枚可吸收界面螺釘固定。術(shù)中檢查重建 ACL后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置引流管,半月板縫合者 24 h后開(kāi)放。

1.2.3 關(guān)節(jié)外損傷的處理 屈膝 30°膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻位下操作,向近端延長(zhǎng)取腱切口至內(nèi)收肌結(jié)節(jié),解剖膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè),探查內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊與伸膝筋膜的損傷程度、范圍及內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂部位。重疊縫合伸膝筋膜,內(nèi)側(cè)副韌帶上止點(diǎn)或體部斷裂者原位縫合修補(bǔ)。下止點(diǎn)斷裂者進(jìn)行錨釘縫合下止點(diǎn)重建。切口深筋膜下放引流條,縫合切口,膝關(guān)節(jié)伸直位支具固定。

1.2.4 術(shù)后康復(fù) 術(shù)后支具保護(hù),鼓勵(lì)患者進(jìn)行下肢肌肉收縮練習(xí),48 h內(nèi)拔除引流管、引流條,即可支具保護(hù)下扶拐下地不負(fù)重行走。術(shù)后 4周開(kāi)始每天床邊垂腿練習(xí) 1次,要求達(dá)到屈膝 90°;術(shù)后 5周增加練習(xí)角度,可以完全負(fù)重,然后逐漸棄拐;術(shù)后6周至 120°,12周屈伸應(yīng)至正常。支具保護(hù)約 6周,至股四頭肌力量恢復(fù)。半年內(nèi)免體育活動(dòng),半年至 1年逐漸恢復(fù)跑步運(yùn)動(dòng),1年后恢復(fù)對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)。

2 結(jié)果

12例手術(shù)順利完成,手術(shù)時(shí)間 1.5～2.5 h,平均1.8 h;每75 min松止血帶,最長(zhǎng)95 min。術(shù)后引流量 100～250ml,平均200ml。1例患肢麻木酸脹5 d后恢復(fù);1例取腱切口以遠(yuǎn)局部感覺(jué)障礙,考慮與隱神經(jīng)損傷有關(guān);無(wú)切口滲液及感染者。住院7～13 d,平均9 d。 12例隨訪 12～25個(gè)月,平均16.5月,膝伸屈范圍均正常,膝外翻應(yīng)力試驗(yàn)于 0°位時(shí)10例正常,2例弱 (+),屈曲 30°位時(shí)均正常。Lysholm評(píng)分術(shù)前(39.4±15.0)分,術(shù)后末次隨訪時(shí)(82.5±13.8)分,其中優(yōu)(95～100分)6例,良(84～94分)4例,中 (65～83分)2例,術(shù)前后Lysholm評(píng)分有顯著差異(t=3.973,P=0.000)。

3 討論

近年來(lái),膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷的診斷水平不斷提高,但有關(guān)治療意見(jiàn)尚不一致。孫磊等[2]認(rèn)為早期修復(fù)或重建 ACL療效尚不夠確切,主張保守治療;亦有主張手術(shù)者[3,4],他們認(rèn)為由于外傷后關(guān)節(jié)腫脹,手術(shù)難度大,術(shù)后康復(fù)慢,甚至?xí)l(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)功能,因此,大多數(shù)人不主張?jiān)诩毙云谶M(jìn)行 ACL、膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的修復(fù)重建。我們的臨床實(shí)踐表明,保守治療的病例?？捎^察到膝關(guān)節(jié)屈曲30°位外翻不穩(wěn),尤其在內(nèi)側(cè)副韌帶下止點(diǎn)完全損傷時(shí),撕脫韌帶翻轉(zhuǎn)至鵝掌腱表面,造成膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重的外翻不穩(wěn)定;新鮮損傷的內(nèi)側(cè)副韌帶深淺兩層、半月板、關(guān)節(jié)囊等還可以辨認(rèn),陳舊損傷時(shí)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)解剖已不十分清楚。我們建議應(yīng)積極選擇早期的修復(fù)重建手術(shù)治療,一期修復(fù)重建斷裂 ACL,修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊、伸膝筋膜,同時(shí)根據(jù)半月板損傷情況縫合或切除半月板。早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損傷部位清楚,組織修復(fù)條件好,有利于早期修復(fù),并可處理合并損傷,使早期恢復(fù)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。我們的臨床觀察結(jié)果表明急性膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷早期修復(fù)重建可以取得良好臨床效果。

急性膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷早期治療以往均采用切開(kāi)手術(shù)重建 ACL,關(guān)節(jié)鏡下重建 ACL的報(bào)道很少[5]。與陳舊性 ACL損傷關(guān)節(jié)鏡下重建相比,急性 ACL損傷,尤其是合并其他結(jié)構(gòu)損傷時(shí),早期關(guān)節(jié)鏡下重建手術(shù)技術(shù)難度相對(duì)較大,要求較高,必須具備急性膝關(guān)節(jié)損傷早期關(guān)節(jié)鏡檢查及治療的經(jīng)驗(yàn),良好的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)操作技術(shù),同時(shí)必須具有嫻熟的關(guān)節(jié)鏡下重建 ACL的臨床技術(shù),而且建議單束重建,否則,在膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷條件下,在有限的止血帶時(shí)間內(nèi)完成鏡下檢查,ACL重建與處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷是較為困難的。

關(guān)節(jié)鏡下操作應(yīng)首先處理軟骨和半月板實(shí)質(zhì)部損傷,半月板邊緣損傷留待內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊修復(fù)時(shí)一并處理,然后清理 ACL殘端及髁間窩,再進(jìn)行 ACL重建,這樣可以縮短鏡下操作時(shí)間。關(guān)節(jié)鏡下操作完成后,根據(jù)情況可以放松止血帶完成關(guān)節(jié)外操作。

小腿上端綁縛驅(qū)血帶可以有效防止關(guān)節(jié)內(nèi)液體滲漏,預(yù)防骨筋膜室綜合征的發(fā)生,且不妨礙關(guān)節(jié)鏡檢、取腱、ACL的重建、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊修復(fù)等操作,對(duì)于損傷復(fù)雜、鏡下技術(shù)不熟練的操作者尤為適用。

內(nèi)側(cè)副韌帶、關(guān)節(jié)囊等是控制膝關(guān)節(jié)外翻及脛骨外旋的重要組織,遭到強(qiáng)大暴力作用后破裂,即失去了膝關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)穩(wěn)定。所以首先要縫合橫裂的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,這一點(diǎn)對(duì)保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)穩(wěn)定很重要,然后根據(jù)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷部位進(jìn)行修復(fù),體部或上止點(diǎn)斷裂縫合修復(fù)效果良好,下止點(diǎn)斷裂須進(jìn)行止點(diǎn)重建。本組下止點(diǎn)重建均采用縫合錨釘縫合重建,最后縫合斷裂的伸膝筋膜。

術(shù)后康復(fù)是膝關(guān)節(jié)三聯(lián)損傷治療中的一個(gè)非常棘手的問(wèn)題。早期內(nèi)側(cè)復(fù)合體解剖重建以及半月板邊緣撕裂的一期縫合修復(fù)為早期功能鍛煉,防止關(guān)節(jié)粘連提供了保證。術(shù)后 4周內(nèi)床邊垂腿 90°功能鍛煉,免負(fù)重行走可以滿足內(nèi)側(cè)復(fù)合體、半月板邊緣撕裂的愈合修復(fù)的要求。

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