王 寧 姚 健 羅 黔 賴俊諭

(四川省瀘州市人民醫(yī)院外二科,瀘州 646000)

腎囊腫合并復(fù)雜結(jié)石的治療往往需要開放手術(shù)。2006年 5月 ～2009年 12月,我們應(yīng)用后腹腔鏡引導(dǎo)下經(jīng)皮腎造口術(shù)一期治療腎囊腫與腎臟多發(fā)性結(jié)石 2例,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例 1,女,68歲。因反復(fù)腰痛 6個(gè)月,伴惡心、嘔吐 2個(gè)月入院。既往無高血壓史。入院血壓180/100 mm Hg,心肺無異常體征,雙腎區(qū)有叩痛。CT示:右腎積水,右輸尿管上段擴(kuò)張;左腎鑄形結(jié)石伴左腎上、中盞積水,結(jié)石約2.2 cm×1.6 cm×2 cm大小,左腎中、下極囊腫兩個(gè),分別約 4.8 cm×3.7 cm×5 cm及 2.1 cm×1.8 cm×2 cm大小,左腎實(shí)質(zhì)部分萎縮。腹部平片及靜脈腎盂造影檢查示:右輸尿管中段結(jié)石,約 1.4 cm×0.6 cm大小,伴右腎積水;左腎結(jié)石伴積水,左腎中下極占位;雙腎功能減退。血肌酐 283.3μmol/L,尿素氮 9.7 mmol/L。診斷:右輸尿管結(jié)石,左腎囊腫并結(jié)石,腎功能不全,腎性高血壓。藥物控制血壓后,于 2006年 5月 20日在持續(xù)硬膜外麻醉下行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、雙J管置入術(shù)治療右輸尿管結(jié)石,解除右上尿路梗阻。術(shù)后抗感染、止血治療。血壓恢復(fù)正常。血肌酐158.7μmol/L,尿素氮 6.95 mmol/L。6日后在全麻下行左側(cè)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓并后腹腔鏡輔助下經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石、取石術(shù)。方法:采用氣管內(nèi)插管全身麻醉,取健側(cè)臥位,抬高腰橋,于腋中線髂嵴上 2 cm處切口,切開皮膚 2 cm,鈍性分離肌層、腰背筋膜,至后腹膜腔,用示指稍作分離擴(kuò)大后,插入自制水囊(由雙層橡皮指套和 F14導(dǎo)尿管制成)至后腹膜間隙,注水 600～800ml,維持 3～5min后取出,形成人工后腹腔。直視下分別于腋前線肋緣下交點(diǎn)、腋后線 12肋下分別置入 5、10mm trocar。CO2氣腹壓力 12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。鈍性分離腹膜后脂肪,切開腎周筋膜,游離腎脂肪囊,找到囊腫,切開,吸除囊液,距正常腎組織約 0.5 cm切除囊壁,取出送病理檢查。電凝切緣。拔除腋后線 12肋下 trocar,經(jīng)此切口在腹腔鏡監(jiān)視下穿刺腎臟,根據(jù)腎結(jié)石位置選擇穿刺腎中盞,穿刺成功后插入斑馬導(dǎo)絲,在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴(kuò)張通道至 F18,置入F8/9.8輸尿管硬鏡,用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎,取石鉗將大塊結(jié)石取出,灌注沖洗法沖出碎石。結(jié)石取凈后留置 F14氣囊造瘺管。輸尿管內(nèi)放置 F5雙J管。腎周放置 1根潘氏引流管經(jīng)腋中線切口引出。手術(shù)時(shí)間 150min。術(shù)后 3天拔除腹膜后引流管。術(shù)后 5天血壓正常,復(fù)查腹部平片提示結(jié)石取凈,腎造瘺管引出尿液變清,夾閉后無不適,予以拔除。術(shù)后 1周腹部平片示雙側(cè)雙 J管位置正常,原結(jié)石影消失;B超示雙腎輕度積水,雙輸尿管不擴(kuò)張,左腎囊腫消失。手術(shù)切口愈合良好。血肌酐101μmol/L,尿素氮 3.54 mmol/L。囊壁病檢診斷為單純性腎囊腫。術(shù)后 4周拔除雙 J管。隨訪 1年,B超檢查提示囊腫、結(jié)石無復(fù)發(fā)。

例 2,女,60歲。因腰部脹痛不適約 5年入院。既往無高血壓史。入院血壓 162/94 mm Hg,心肺無異常體征,雙腎區(qū)有叩痛。B超示:右腎 2個(gè)小囊腫,較大者直徑約 1.8 cm;左腎囊腫,大小約 5.5 cm×3.8 cm,左腎多發(fā)性結(jié)石并上盞區(qū)積水。CT示:右腎 2個(gè)小囊腫,較大者直徑約 1.83 cm;左腎囊腫,大小約 4.64 cm×4.61 cm×4.8 cm,左腎多發(fā)性鹿角形結(jié)石并左腎輕度積水。腹部平片及靜脈腎盂造影檢查示:雙腎功能正常,左腎鹿角形多發(fā)結(jié)石,大小約 3.5 cm×2.2 cm,左腎上盞輕度積水。血腎功能、電解質(zhì)均正常。經(jīng)抗炎、控制血壓治療后2009年 12月 17日在全麻下行左側(cè)后腹腔鏡腎囊腫去頂減壓并后腹腔鏡輔助下經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石、取石術(shù)。方法同例 1。手術(shù)時(shí)間 180 min,術(shù)后 3天腹部平片示原結(jié)石影消失。術(shù)后 1周 B超示左腎輕度積水,原囊腫消失。手術(shù)切口愈合良好。囊壁病檢診斷為單純性腎囊腫。隨訪 3個(gè)月,B超提示囊腫、結(jié)石無復(fù)發(fā)。

2 討論

后腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)損傷小,手術(shù)徹底,20世紀(jì) 90年代以來已逐漸成為腎囊腫主要的治療方法[1],目前已成為腎囊腫治療的最佳選擇[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)(MPCNL)具有對(duì)腎臟創(chuàng)傷小、結(jié)石殘留率低、并發(fā)癥少、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3],操作易掌握,減少了術(shù)中大出血的危險(xiǎn),逐步成為上尿路結(jié)石首選的治療方法。本組 2例有腎中下極囊腫,囊腫較大,壓迫腎盂,造成尿路梗阻,產(chǎn)生腎鑄形結(jié)石,進(jìn)一步加重腎積水,損害腎功能。我們采用后腹腔鏡腎囊腫去頂并后腹腔鏡輔助下經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石、取石術(shù)治療。兩種術(shù)式均為經(jīng)腹膜后途徑,手術(shù)不需變換體位,不增加手術(shù)創(chuàng)口。經(jīng)皮腎穿刺時(shí)可以直視下準(zhǔn)確穿刺入結(jié)石所在腎盞,使取石操作更加容易,并減少腎穿刺部位出血。腎囊腫合并腎結(jié)石、積水,單純穿刺腎囊腫難度大,可能誤入腎集合系統(tǒng),不易成功,不能同時(shí)處理結(jié)石。而開放手術(shù)損傷大。用 MPCNL治療結(jié)石,因腎臟有萎縮,囊腫致腎臟位置異常,在 C形臂 X線或 B超定位下穿刺和擴(kuò)張均較困難,這種情況下借助腹腔鏡技術(shù)來輔助定位準(zhǔn)確穿刺及擴(kuò)張更安全、可靠,成功率很高[4]。我們選擇先于后腹腔鏡下行腎囊腫去頂減壓,可準(zhǔn)確切除囊腫壁,損傷小,可同時(shí)處理多個(gè)囊腫。之后于腹腔鏡監(jiān)視引導(dǎo)下穿刺結(jié)石所在腎盞或積水較重腎盞,穿刺準(zhǔn)確,成功率高,避免損傷腎動(dòng)靜脈、腹膜后大血管及周圍重要臟器。而對(duì)于盞頸口狹窄的腎盞,較傳統(tǒng)的穿刺中盞取石具有取石更徹底的優(yōu)點(diǎn)[5]。穿刺后留置安全導(dǎo)絲在腎盞內(nèi),擴(kuò)張過程在腹腔鏡監(jiān)視下進(jìn)行,擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲直線推進(jìn)。如穿刺腎盞積水腎實(shí)質(zhì)較薄,可直接使用較粗?jǐn)U張器,快速建立經(jīng)皮腎通道,節(jié)省手術(shù)時(shí)間。腹腔鏡監(jiān)視下,在碎石過程中尚能有效防止剝皮鞘滑脫。本組 2例術(shù)后取得滿意療效,結(jié)石徹底去除,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快。

1 韓見知,莊乾元,主編.實(shí)用腔內(nèi)泌尿外科學(xué).廣州:廣州科學(xué)技術(shù)出版社,2001.269.

2 王榮江,王偉高,鐘 歡,等.后腹腔鏡手術(shù)治療腎囊腫 80例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(4):327-328.

3 夏 強(qiáng),賴建生,鄭東升,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療無積水腎結(jié)石.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(3):258-259.

4 葉章群,鄧耀良,董 誠(chéng),主編.泌尿系結(jié)石.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003.775.

5 楊江根.后腹腔鏡結(jié)合經(jīng)皮腎造口術(shù)治療多發(fā)性上尿路結(jié)石.中華泌尿外科雜志,2006,27(12):827-829.