劉 娟 掌孝榮 陳 紅

(徐州醫(yī)學(xué)院附屬連云港醫(yī)院手術(shù)室,連云港 222002)

隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)在單鼻孔經(jīng)蝶竇手術(shù)中的應(yīng)用,這項(xiàng)新技術(shù)已逐漸成熟[1],并成為垂體腺瘤現(xiàn)代神經(jīng)外科手術(shù)的發(fā)展方向。與傳統(tǒng)的手術(shù)入路相比,因具有損傷小、痛苦少、手術(shù)靈活性大、全景化視野、術(shù)后反應(yīng)輕等優(yōu)點(diǎn),已被廣大神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。我院神經(jīng)外科于 2007年 6月 ～2009年 5月使用德國(guó) STORZ神經(jīng)內(nèi)窺鏡經(jīng)單鼻孔蝶竇入路施行摘除垂體腺瘤切除術(shù) 19例,療效滿意,現(xiàn)將手術(shù)配合要點(diǎn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 19例,男 10例,女 9例。年齡 22～70歲,平均 35歲。單側(cè)或雙側(cè)視力下降伴顳側(cè)視野缺損8例;內(nèi)分泌功能障礙 9例,其中月經(jīng)紊亂、閉經(jīng) 7例,肢端肥大 2例;頭痛等顱內(nèi)高壓表現(xiàn) 7例。病程6個(gè)月 ～4年,平均 16個(gè)月。術(shù)前均行鼻腔、蝶鞍區(qū)CT掃描和 MRI檢查,微腺瘤 10例,大腺瘤 6例,巨大腺瘤 3例。腫瘤局限于鞍內(nèi) 11例,腫瘤從鞍內(nèi)向鞍上生長(zhǎng) 8例,腫瘤破入蝶竇 4例。泌乳素(PRL)腺瘤 9例,生長(zhǎng)激素(GH)腺瘤 6例,促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)腺瘤 3例,無功能腺瘤 1例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):垂體微腺瘤;局限于鞍內(nèi)較大的垂體腺瘤 50%位于鞍內(nèi);直徑 ＜5.0 cm的部分巨大垂體腫瘤,未向兩側(cè)侵襲海綿竇,如果腫瘤質(zhì)地較軟,邊緣光滑整齊,無分葉,也適于此手術(shù)入路,因?yàn)榇贵w巨大腺瘤組織絕大多數(shù)脆軟,易于刮除或吸除,部分有囊性變,只有少數(shù)質(zhì)地硬韌[2];頭顱影像學(xué)檢查示腫瘤增強(qiáng)不明顯,質(zhì)地松軟者;排除有凝血機(jī)制障礙或其他嚴(yán)重疾病者[3]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1 心理護(hù)理 術(shù)前 1天進(jìn)行術(shù)前訪視,了解其心里狀況及要求,對(duì)病人提出的問題耐心解釋,以消除其緊張恐懼心理,樹立信心,同時(shí)對(duì)患者的個(gè)體情況進(jìn)行評(píng)估,制定護(hù)理計(jì)劃[4]。

1.2.2 手術(shù)器械及物品的準(zhǔn)備 ①神經(jīng)內(nèi)窺鏡監(jiān)視器、冷光源、光源導(dǎo)線、單雙極電凝器、攝像鏡頭、30°內(nèi)窺鏡、磨鉆、吸引器。②常規(guī)經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)器械,其他特殊器械:內(nèi)窺鏡操作器械、各種型號(hào)旋轉(zhuǎn)咬骨鉗、垂體瘤刮圈、鼻中隔剝離子、鼻中隔剪、各種型號(hào)長(zhǎng)磨鉆頭、電凝筆、輸液加壓器、槍狀鑷等。③其他物品:1%鹽酸腎上腺素、注射器、長(zhǎng)注射針頭、碘仿紗條、明膠海綿、棉片、500m l袋裝無菌生理鹽水、止血棉、生物蛋白膠、神經(jīng)補(bǔ)片、帶針頭的輸血器、吸引管等。

1.3 手術(shù)方法

全麻氣管插管固定口角一側(cè),仰臥頭后仰20°～30°,并偏向?qū)?cè) 10°～ 15°,面部手術(shù)薄膜粘貼 ,用0.5%碘伏徹底消毒,鼻腔碘伏消毒后用 0.05%洗必泰浸泡。內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下將浸有腎上腺素鹽水棉條沿著鼻道填塞至蝶篩隱窩,反復(fù)數(shù)次。置入 30°鏡尋找到蝶竇開口,切開黏膜,磨除蝶竇前壁,并磨開鞍底暴露硬腦膜。用 7號(hào)長(zhǎng)針穿刺確認(rèn)無誤后,電凝并“十”形切開硬腦膜,用小刮匙和細(xì)吸引器小心切除腫瘤。止血后用小塊骨片或神經(jīng)補(bǔ)片修補(bǔ)鞍底,局部用生物蛋白膠加固,明膠海綿輔以生物膠填塞瘤腔及蝶竇。復(fù)位鼻中隔軟骨和黏膜,碘仿紗條填塞于上鼻甲內(nèi)側(cè),保留后鼻孔通暢。

1.4 手術(shù)配合

1.4.1 巡回護(hù)士配合 熱情接待患者進(jìn)入手術(shù)間與其交談,消除緊張情緒,建立靜脈通道,協(xié)助麻醉師進(jìn)行全麻氣管插管,留置導(dǎo)尿。協(xié)助醫(yī)生安置舒適手術(shù)體位:患者取仰臥位,上半身抬高 15°～30°,頭向術(shù)者對(duì)側(cè)旋轉(zhuǎn) 10°～15°,頭下墊頭圈固定,將手術(shù)床頭板下折,使頭后仰 20°～30°,保持前額與下頜線一個(gè)水平。兩眼涂紅霉素眼膏,用護(hù)眼膜保護(hù),整個(gè)面部貼手術(shù)薄膜,包括氣管導(dǎo)管在內(nèi)。合理擺放麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、器械臺(tái)等手術(shù)儀器及用物的位置,電視監(jiān)視器與手術(shù)者呈對(duì)角放置,在與患者頭部的上方之間鋪一小無菌器械臺(tái),加壓沖洗鏡頭的生理鹽水掛于右上方,壓力維持在 150 mm Hg,另固定一位助手坐在小無菌器械臺(tái)邊上,用血管鉗夾放輸液管控制沖洗水。接通儀器電源,將臺(tái)上放下的各導(dǎo)線與儀器連接,依次打開電源,并按要求調(diào)節(jié)至最佳功能狀態(tài),攝像頭對(duì)焦距、對(duì)白平衡,配制1∶100 000腎上腺素鹽水。與器械護(hù)士做好術(shù)前術(shù)后的清點(diǎn)工作,如實(shí)填寫手術(shù)護(hù)理記錄單。注意術(shù)中、術(shù)畢病情觀察。護(hù)送患者回病房,整理神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)儀器,放回固定位置,并做好登記統(tǒng)計(jì)工作。

1.4.2 器械護(hù)士配合 術(shù)前了解患者病情、手術(shù)步驟,熟悉各種儀器及手術(shù)器械的用途。提前 30分鐘洗手上臺(tái),常規(guī)手術(shù)物品、棉片的清點(diǎn),并按物品使用的先后順序擺放。用 0.5%碘伏消毒用薄膜覆蓋的面部及手術(shù)鼻孔,鋪單后用 0.05%洗必泰浸泡鼻腔。將各導(dǎo)線、單雙極電凝器、吸引器、磨鉆妥善固定在患者的右肩部及小器械臺(tái)上,其傾斜度以不影響手術(shù)操作,并交予巡回護(hù)士銜接好。用配好的腎上腺素鹽水浸泡棉條填塞鼻腔,以收縮鼻黏膜血管減少手術(shù)出血,并能擴(kuò)大中鼻甲和鼻中隔之間的腔隙。手術(shù)過程中,器械護(hù)士應(yīng)集中精力、注意監(jiān)視器,了解手術(shù)進(jìn)展情況,按手術(shù)需要準(zhǔn)確無誤地傳遞手術(shù)器械,及時(shí)擦凈電凝及鏡頭水跡、血跡,以保證術(shù)野清晰,并保持手術(shù)臺(tái)的無菌。由于手術(shù)是經(jīng)鼻腔到顱底,因此鼻腔與顱腔手術(shù)器械嚴(yán)格分開,打開鞍底硬膜前及時(shí)撤下鼻腔所用的器械[5],用慶大霉素鹽水(1∶2000)沖洗瘤腔。手術(shù)結(jié)束后與巡回護(hù)士共同清點(diǎn),確保無誤。保留好標(biāo)本,送病理檢查。

2 結(jié)果

19例術(shù)后 2～3天即可下床活動(dòng),3天拔除鼻腔填塞,5～7天出院。3個(gè)月后復(fù)查 MRI,16例全切除,3例大部分切除。無顱內(nèi)感染、高熱、唇部麻木、鼻中隔穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后隨訪 3～23個(gè)月,8例視力、視野受損者中 7例恢復(fù)正常,1例視力好轉(zhuǎn);7例月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)者中 5例月經(jīng)恢復(fù)。6例激素水平恢復(fù)正常。2例術(shù)后一過性腦脊液漏,保守治療 1～2周后恢復(fù);尿崩 3例,口服醋酸去氨加壓素(彌凝),2周后均恢復(fù)正常尿量。術(shù)后放療 3例。

3 討論

3.1 重視術(shù)前心理護(hù)理

術(shù)前 1天訪視患者,深入了解患者的思想顧慮、需要及心理狀態(tài),對(duì)患者的心理狀態(tài)做出客觀的評(píng)估,并進(jìn)行有效的個(gè)體化指導(dǎo),及時(shí)給予解釋、安慰和鼓勵(lì)。向患者介紹其手術(shù)方式、手術(shù)過程與常規(guī)手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)點(diǎn)與成功率,及其他患者的隨訪情況,同時(shí)介紹手術(shù)室的環(huán)境、麻醉方法,減輕患者緊張恐懼的心理及家屬的憂慮,以取得其信任,囑咐患者做好術(shù)前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng),使其以最佳的心態(tài)接受次日手術(shù),保證手術(shù)的順利進(jìn)行[6]。

3.2 術(shù)前物品準(zhǔn)備消毒

物品齊全,準(zhǔn)備充分,保證手術(shù)器械性能,確保無菌是手術(shù)得以順利進(jìn)行的重要條件。常規(guī)器械首選高溫高壓蒸汽滅菌法,神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)專用器械、各導(dǎo)線均選用環(huán)氧乙烷或低溫等離子體消毒滅菌。

3.3 術(shù)中確?；颊呤孢m安全

凈化手術(shù)間,室溫維持在 22～24℃,相對(duì)濕度40%～60%,保持安靜,避免噪音污染。保證患者體位的舒適、安全,膝下墊軟枕,并用約束帶固定,約束好肢體防止身體下滑、墜床。注意電刀的安全使用,防止灼傷。

3.4 巡回護(hù)士

不僅要完成手術(shù)常規(guī)的配合任務(wù),還應(yīng)熟練掌握各種儀器的性能和使用方法,負(fù)責(zé)啟動(dòng)和管理,保障正常運(yùn)行,使其處于最佳工作狀態(tài),確保手術(shù)的順利進(jìn)行。術(shù)中密切觀察生命體征及尿量的變化,保持各種管道通暢。注意手術(shù)進(jìn)程,隨時(shí)調(diào)整單雙極輸出功率。使用磨鉆時(shí),注意氮?dú)鈮毫?。充分估?jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的情況,及時(shí)供給手術(shù)臺(tái)上所需的物品[7],做到萬無一失。

3.5 器械護(hù)士

在熟練掌握手術(shù)步驟的前提下,積極主動(dòng)地傳遞手術(shù)器械,必要時(shí)與術(shù)者進(jìn)行語言溝通,以提高準(zhǔn)確率,保證手術(shù)操作的連續(xù)性,縮短手術(shù)時(shí)間。攝像頭、內(nèi)窺鏡頭及一些貴重、精細(xì)器械應(yīng)單獨(dú)、妥善放置,避免碰撞、墜地。術(shù)中摘取的骨片要妥善保存,避免丟失。抽取醫(yī)用生物蛋白膠時(shí),空針和針頭一定要干燥,保證使用時(shí)無空氣混雜,以免影響膠的黏合力。因手術(shù)部位深,注意棉片的清點(diǎn)。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)中的無菌操作原則,管理好無菌器械臺(tái)。

3.6 儀器的維護(hù)及器械的清洗、消毒和保養(yǎng)

神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術(shù)器械及儀器精密貴重,易于損壞,應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程。建立專人負(fù)責(zé),專柜放置,使用登記制度。手術(shù)結(jié)束后,先將冷光源燈調(diào)到最暗,然后關(guān)閉開關(guān),待主機(jī)冷卻后再關(guān)閉總開關(guān)。各導(dǎo)線環(huán)形盤繞,勿扭曲、打折,保證清潔干燥。手術(shù)器械在使用或清洗時(shí),均應(yīng)輕拿、輕放,避免碰撞、摔跌或受壓,保證器械的安全使用。術(shù)后嚴(yán)格按照內(nèi)鏡器械清洗消毒操作規(guī)范,用小毛刷清洗,酶泡 10～15 min,再用超聲清洗機(jī)清洗 20m in,然后用水洗凈、擦干上油,封裝滅菌以確保下一次手術(shù)能正常使用。

總之,手術(shù)的成功,一方面取決于手術(shù)醫(yī)生的操作技術(shù),另外一方面則取決于護(hù)士熟練、準(zhǔn)確的手術(shù)配合。因此手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好患者及物品的充分準(zhǔn)備;術(shù)中熟練掌握各設(shè)備及器械的應(yīng)用,熟悉手術(shù)的每一步驟,緊密配合;術(shù)后注重儀器和器械的保養(yǎng)與消毒,設(shè)專人負(fù)責(zé)管理。這些都是保證手術(shù)高效和成功的必備條件。

1 郭世文,姜海濤,鮑 剛,等.神經(jīng)導(dǎo)航與內(nèi)窺鏡輔助下經(jīng)鼻蝶切除垂體腺瘤.中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2007,12:466-468.

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