鐘志宏 綜述 李 健 審校

(廣州醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院骨科,廣州 510150)

1955年 Robison和 Smith報道經(jīng)頸前入路頸間盤切除植骨融合技術至今仍被認為是頸椎間盤突出癥治療的經(jīng)典術式。傳統(tǒng)的開放性前路手術雖具有較好的臨床效果,同時也存在著諸多問題,如：手術創(chuàng)傷大、出血多、損傷脊髓、植骨塊脫落、植骨不融合、切口及椎間隙感染等并發(fā)癥。隨著影像學診斷技術的不斷發(fā)展,對頸椎間盤突出癥基礎研究的不斷深入及微創(chuàng)外科技術的進步,目前頸椎間盤突出癥的微創(chuàng)治療逐漸成為脊柱外科的研究重點。本文就 3種經(jīng)皮穿刺技術在頸椎間盤突出癥的應用及進展做一綜述。

1 原理

頸椎間盤突出癥的發(fā)病與椎間盤壓力具有直接相關性,盤內(nèi)壓的升高刺激鄰近的神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛,反過來加重肌肉、韌帶的痙攣,椎間盤內(nèi)負荷進一步增加,內(nèi)壓升高,如此形成惡性循環(huán),產(chǎn)生相應的臨床癥狀。手術的目的就是通過減小椎間盤體積和降低椎間盤壓力來達到對脊髓和神經(jīng)根機械性減壓。目前,有以下 3種術式,但各自減壓原理不同。

1.1 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤切吸術(percutaneous cervical discectomy,PCD)

PCD是由經(jīng)皮腰椎間盤切除術(percutaneous lumbar discectomy,PLD)發(fā)展而來的,原理：在影像設備監(jiān)視下,采用椎間盤切割器械,通過一直徑約3～4mm工作通道,在負壓抽吸作用下,對病變椎間盤施行部分切除,以降低椎間盤內(nèi)壓力和體積,從而緩解突出物對脊髓和神經(jīng)根的刺激和壓迫。張玉信等[1]認為：PCD在減壓的同時還改變了髓核突出的方向,術后在椎間盤前方留下直徑 4mm的孔道,殘存的部分髓核隨著頸部的活動由該孔向前脫出,而不再向后方脫出引起壓迫癥狀。因此,該孔的存在對術后 2個月內(nèi)椎間盤持續(xù)減壓起到積極作用,防止椎間盤突出癥的繼續(xù)發(fā)展。

大多數(shù)學者認為保守治療無效的包容性頸椎間盤膨出或突出,且影像學表現(xiàn)應與臨床癥狀體征對應者為其適應證;亦適用于多節(jié)段發(fā)病者欲行開放性手術時,手術節(jié)段的篩選[2]。頸椎滑脫癥、椎間盤破裂游離、椎體不穩(wěn)、椎間隙明顯狹窄等列為禁忌證。

Ahn等[2]等回顧性分析 111例因頸椎間盤突出癥行 PCD治療,采用 Macnab評分標準,平均隨訪49.4月 ,優(yōu) 52例(46.9%),良 37例 (33.3%),一般9例(8.1%),差 13例(11.7%),并提出上肢放射痛及椎間盤向外側突出的患者行 PCD療效好。

PCD自應用于治療頸椎間盤突出癥并發(fā)癥報道較少。主要為穿刺部位疼痛,或新出現(xiàn)疼痛區(qū)域,一般均可自行緩解,也有可能發(fā)生椎間盤炎,損傷脊髓、硬脊膜和神經(jīng)根,損傷血管形成血腫等。

1.2 經(jīng)皮穿刺激光汽化頸椎間盤減壓術(percutaneous laser disk decompression,PLDD)

自 1986年 Choy和 Ascher等首先報道在臨床上成功應用 PLDD治療腰椎間盤突出癥以來,PLDD技術因其創(chuàng)傷小、操作方便、術后恢復快、符合現(xiàn)代外科微創(chuàng)技術發(fā)展趨勢等特點,贏得了患者和諸多骨科醫(yī)師的青睞。Hellinger于 1990年首次將 PLDD應用于頸椎病的治療,原理：利用激光的汽化作用,使髓核組織汽化,從而降低椎間盤內(nèi)的壓力,來解除或緩解對神經(jīng)根或脊髓的壓迫。Choy[3]通過實驗證明,激光能使椎間盤內(nèi)壓力減少 50%,激光熱量使髓核蒸發(fā)形成空腔,熱變使組織收縮,間盤內(nèi)壓力降低,間接解除神經(jīng)根壓迫,使癥狀緩解。另外,任龍喜等[4]指出激光與組織接觸產(chǎn)生光熱反應,其最外層為 40℃以下的光生物學的活性化反應層,主要作用：①溫熱效果;②血管擴張作用;③疼痛物質的減少;④自律神經(jīng)機能的正?；?⑤免疫機能的提高等共同作用達到消炎止痛,改善微環(huán)境,維持機體的正常狀態(tài)。Hellinger等[5]指出用 Nd：YAG激光治療儀行 PLDD術后,可增加腦脊液及靜脈循環(huán)量(腰部 80%,頸部 86.5%,胸部 98%)?？梢?PLDD治療頸椎病的機理可能為通過間盤內(nèi)減壓及周圍組織炎癥的消退,減輕對椎動脈或交感神經(jīng)的壓迫或刺激,同時神經(jīng)的刺激閾提高,從而改善椎基底動脈的血液供應,以達到治療各種類型頸椎病的目的。動物實驗報道隨著時間延長,汽化的髓核逐漸被肉芽組織、纖維組織修復,最后被軟骨組織代替[6,7];有學者報道可有新骨形成,可見椎間盤被激光汽化后修復滿意[7]。

PLDD的適應證及禁忌證基本同 PCD,但對于脊髓型頸椎病及椎管狹窄是否為手術的禁忌證仍存在爭議。由于脊髓型頸椎病病程進展較快,一旦確診,多數(shù)學者主張早期開放性手術。任龍喜等[8]對16例拒絕開放性手術的脊髓型頸椎病行 PLDD治療,經(jīng)過 24個月隨訪,改善率為 46.6%,優(yōu)良率為54.4%,提出對椎管狹窄應區(qū)別對待,發(fā)育性椎管狹窄屬于骨性狹窄,經(jīng) P LDD治療后可部分緩解,應列入相對禁忌證;而由間盤突出造成的椎管狹窄屬于繼發(fā)性椎管狹窄,經(jīng) P LDD治療后患者滿意度較高,應列入適應證范疇。

Lee等[9]應用 H o：YAG激光治療 6 0例包容性頸椎間盤突出癥,術后平均71.0月的長期隨訪,VAS評分由術前 7.9分降至 2.6分,優(yōu)良率為85%。任龍喜等[10]應用 N d：YAG激光治療 12例頸椎病,參照 M acnab法及大成俊夫法制定的 P LDD治療頸椎病評定標準,術后隨訪 6～11個月,優(yōu)良率91%。朱杰誠等[11]應用日本 N d：YAG激光治療 32例頸椎間盤突出癥,隨訪 3～15個月,采用 W illiams評定標準進行評價,有效率 8 7.5%,優(yōu)良率為 7 5%。Harada等[12]應用 N d：YAG激光在 C T引導下治療 7例頸椎間盤突出癥,應用 MacNab標準進行評價,優(yōu)良率為 1 00%。

PLDD的臨床并發(fā)癥報道不多。肖業(yè)生等[13]對46例(81個椎間盤)頸椎間盤突出癥行 P LDD時,發(fā)生 1 例頸動脈刺傷,拔針后壓迫 15min無出血,重新手術后恢復良好;穿刺時 2 例出現(xiàn)上肢放射痛或麻痛感,調(diào)整穿刺方向后癥狀消失。

1.3 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤髓核成形術(percutaneous cervical disc nucleoplasty,PCDN)

等離子消融技術是美國 Arthro Care公司首先開發(fā)的一項技術,國外 Lewis(2002年)首先報道,國內(nèi)李展振(2002年)、王曉寧(2004年)也分別報道PCDN的初步結果。原理：利用等離子冷消融技術的射頻能量(100 Hz)使電極周圍局部組織形成等離子場,并產(chǎn)生高能量離子化微粒,切斷組織分子連接而形成孔道,其中大分子分解成單元素分子和低分子氣體(O2、H2、CO2);撤出工作棒時的熱凝使孔道周圍的膠原纖維收縮變性及聚合固化。在椎間盤源性疼痛及椎間盤突出癥治療中就是運用這種多個孔道及熱凝原理,使髓核組織重塑及椎間盤縮小,從而降低椎間盤壓力,達到治療效果[14]。與 PLDD不同的是,PCDN損傷半徑小,為 0.2mm。Houp ton等[15]通過實驗測定椎間盤內(nèi)射頻產(chǎn)生熱量所致溫度變化情況,當?shù)入x子刀頭溫度為 70℃,1.0～2.0mm以外組織溫度不會高于 42℃,而 42℃為引起神經(jīng)損傷的臨界值,不會對周圍其他組織產(chǎn)生熱損傷,具有實時消融功能,術中即可顯示出減壓效果;而激光損傷半徑較大,在 3mm以上可達到 300～600℃。

PCDN的適應證及禁忌證同前兩者相似。李展振等[16]認為 MRI或 CT檢查顯示過伸位脊髓壓跡加重,而過屈位脊髓壓跡減輕的患者,PCDN效果確切;對于過屈位脊髓壓跡無明顯減輕者,纖維環(huán)已破裂,后縱韌帶的彈性也差,而且已引起一定程度脊髓變性的患者,PCDN效果不佳;對部分頸髓變性者,PCDN術后也可有較好的恢復。

Birnbaum[17]通過對 26例包容性頸椎間盤突出癥行 PCDN治療,并在術后 24 h,1周,3、6、12、24個月隨訪,VAS評分由術前 8.8分下降至 2.3分,具有顯著性差異。李展振等[16]報道對 62例頸椎間盤突出癥采用 PCDN治療,全部患者經(jīng) 2周～1個月短期隨訪,59例癥狀有不同程度改善,無效 3例,總有效率為 95.2%。Nardi等[18]報道對 50例頸椎間盤退變或頸椎間盤突出癥進行射頻消融髓核成形術,20例隨訪 6～12個月,80%的患者癥狀得到完全緩解,僅 10%的患者殘留頸部或根性疼痛癥狀,10%的患者癥狀不能緩解而改用傳統(tǒng)的手術治療,所有患者均沒有出現(xiàn)并發(fā)癥。王曉寧等[19]對 127例(197個間隙)包容性頸椎間盤突出癥進行射頻消融髓核成形術治療,隨訪 6～31個月,124例術后癥狀即刻顯著減輕,3例以上肢麻木為主訴者無改善,術后癥狀緩解率 64%,主觀滿意度優(yōu)良率為 91%;末次隨訪時癥狀緩解率為 47%,主觀滿意度為62%。

PCDN的臨床并發(fā)癥報道亦不多。郭新軍等[20]報道 219例因頸性眩暈采用 PCDN治療,術后1例發(fā)生后返神經(jīng)損傷,表現(xiàn)為聲音嘶啞,隨訪 2個月后恢復;1例發(fā)生上呼吸道阻塞,表現(xiàn)為痰多、無力咳嗽,經(jīng)對癥處理 1周后恢復。我院自 2003年應用射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥以來,發(fā)生 1例硬脊膜穿破,1例等離子刀頭折斷殘留在椎間盤內(nèi),無法通過 PCD取出,至今仍殘留在該椎間盤內(nèi)而未出現(xiàn)任何不適,且該例手術效果優(yōu)良[21]。

2 優(yōu)缺點

3種經(jīng)皮微創(chuàng)技術均具有損傷小,操作簡單、安全,效果好,不影響頸椎穩(wěn)定性,手術時間短,術后康復快等特點。PCD可通過術中控制切除量的多少(1 g左右)來衡量手術情況,比較直觀和容易操作。PLDD、PCDN的手術時間較短,同時具備融切、成形、緊縮及止血等多種功能,穿刺針細,穿刺孔小(約 1.0mm),穿刺通道基本無滲血,損傷輕微;但PCDN與PLDD相比,具有局部溫度低(40～70℃),熱損傷小,疼痛輕微等優(yōu)點;而激光治療具有局部溫度高(300～600℃),熱損傷大,可有明顯疼痛,能損傷周圍組織引起出血等缺點。與激光通過高溫使組織壞死的熱皺縮技術不同,等離子刀可以將溫度精確控制在 60～70℃,在分子水平上分解組織,使膠原蛋白分子螺旋結構破壞并發(fā)生皺縮,不影響細胞活性。由于其溫度相對較低,可在對周邊組織損傷極小的情況下移除大量病變組織,而不引起周圍正常組織的不可逆損傷(出血、壞死等)[22]。因此,在同等療效的情況下選擇 PCDN具有較大的優(yōu)勢。但PCDN可控性強、低能量的特性在安全性提高的同時,不可避免地使其減壓作用相對有限。在標準的操作時間內(nèi),髓核成形術減少盤內(nèi)容積≤10%[23],動物實驗證實消融后的髓核無法觀察到肉眼可見的椎間盤后緣回縮現(xiàn)象。Nardi等[18]報道術后 60 d內(nèi)癥狀改善與否及改善程度與術后 MRI上突出髓核的消退程度并不平行。另外,頸椎等離子刀頭易折斷,操作時應輕柔。

3 對頸椎穩(wěn)定性的影響

頸椎的穩(wěn)定性與相鄰椎體、椎間盤、小關節(jié)、關節(jié)囊、椎弓、韌帶、肌肉、筋膜等結構密切相關。術后頸椎失穩(wěn)是指術中由于對頸椎部分結構的損傷造成不能維持其生理平衡而導致椎體移位超過其生理限度。小關節(jié)、關節(jié)囊對頸椎穩(wěn)定性作用很大,即使某一結構的損傷或切除會導致脊柱承載能力下降,但不一定造成脊柱的失穩(wěn)[24]。李健等[25]采用回顧性分析比較 PCD與 PCDN對頸椎穩(wěn)定性的影響,PCDN組 42例,PCD組 38例,隨訪 6～26個月,結果顯示 2組臨床效果相似,術后均無頸椎不穩(wěn)病例發(fā)生;認為 PCD及 PCDN僅是對髓核實行部分切除,周邊大部分椎間盤組織仍然完好,對椎體高度影響小,不會造成椎體、小關節(jié)、韌帶等結構損傷,突出的部分椎間盤組織回納可對頸椎的穩(wěn)定性起到承載作用,不加重退變過程,不足以破壞頸椎的穩(wěn)定性;PCD及 PCN減壓后脊髓及神經(jīng)根受壓得到緩解,患者頭頸部強迫性代償性姿勢隨之逐漸消失,不會加重頸椎失穩(wěn),且有利于延緩頸椎失穩(wěn)的發(fā)展。劉建英等[26]采用 Katsumi標準分析 PCDN和 PLDD各 72例術前術后頸椎 X線片,認為兩者均對頸椎穩(wěn)定性影響不大。朱杰誠等[27]通過臨床研究證實 PLDD對頸椎穩(wěn)定性的影響沒有顯著性。

4 評價及展望

頸椎經(jīng)皮穿刺微創(chuàng)技術具有損傷小,操作簡單、安全,效果好,不影響頸椎穩(wěn)定性,手術時間短,術后康復快等特點,尤其是射頻消融髓核成形術,目前在國內(nèi)外得到不斷推廣與應用。微創(chuàng)手術必須嚴格選擇手術適應證,否則療效不佳;同時要加強手術操作,減少并發(fā)癥的發(fā)生。3種微創(chuàng)技術減壓機制不同,各具特色,可考慮相互結合運用,提高療效。

1 張玉信,楊安禮,黃 強,等.電動式經(jīng)皮頸椎間盤切吸術治療頸椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志,1999,9(5)：296.

2 Ahn Y,Lee SH,Lee SC,et al.Factors predicting excellent outcome of percutaneous cervical discectomy：analysis of 111 consecutive cases.Neuroradiology,2004,46(5)：378-384.

3 Choy DS.Percutaneous laser disc decompression(PLDD)：twelve years,experience with 752 procedures in 518 patients.J Cin Laser Med Surg,1998,16(6)：325-331.

4 任龍喜,張彤童.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療頸椎病.中國脊柱脊髓雜志,2006,16(5)：391-393.

5 Hellinger J,Linke R,Heller H.A biophysical explanation for Nd：YAG percutaneous laser disc decompression success.J Clin Laser Med Surg,2001,19(5)：235-238.

6 齊 強,黨耕町,蔡欽林,等.經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術的實驗研究.中華外科雜志,1993,31：407-410.

7 Gropper GR,Robertson JH,MeClellan G.Comparative histological and radiographic effectsofCO2laser versus standard surgical anterior cervical discectomy in the dog.Neurosurgery,1984,14：42-47.

8 任龍喜,張彤童,白秋鐵,等.PLDD治療拒絕開放性手術的脊髓型頸椎病患者的療效觀察與思考.中國脊柱脊髓雜志,2007,17(11)：849-851.

9 Lee SH,Ahn Y,ChoiWC,et al.Immediate pain improvement is a useful predictor of longterm favorable outcome after percutaneous laser disc decompression for cervical disc herniation.Photomed Laser Surg,2006,24(4)：508-513.

10 任龍喜,白秋鐵,張 敏.經(jīng)皮激光椎間盤減壓術治療頸椎病初步報告.中國脊柱脊髓雜志,2004,14(2)：105-107.

11 朱杰誠,鎮(zhèn)萬新,王 多,等.經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓術的臨床應用.中華骨科雜志,2003,23(6)：349-352.

12 Harada J,Dohi M,Fukuda K,eta1.CT-guided percutaneous laser disk decompression(PLDD)for cervical disk hernia.Radiat Med,2001,19(5)：263-266.

13 肖業(yè)生,蒲 丹,李永平,等.經(jīng)皮激光椎間盤汽化減壓術治療頸椎間盤突出癥.中國脊柱脊髓雜志,2004,14(5)：301-302.

14 Chen YC,Lee SH,Saenz Y,et al.Histologic findingsofdisc,end palate and neural elements after coblation of nucleus pulposus：an experimental nucleoplasty study.Spine J,2003,3(6)：466-470.

15 Houpton J,Conner E,McFarland E.Experimental study of temperature distribution and thermal transport during radiofrequency current therapy of the intervertebral disc.Spine,l996,21(15)：1803-1808.

16 李展振,龍亨國,祝海炳,等.經(jīng)皮穿刺髓核成形術治療頸椎間盤突出癥初步臨床報道.骨與關節(jié)損傷雜志,2002,17(4)：244-246.

17 Birnbaum K.Percutaneous cervicaldisc decompression.Surg Radiol Anat,2009,31(5)：379-387.

18 Nardi PV,Cabezas D,Cesaroni A.Percutaneous cervical nucleoplasty using coblation technology.Clinical results in fifty consecutive cases.Acta Neurochir Suppl,2005,92：73-78.

19 王曉寧,吳聞文,于 紅,等.冷消融技術在頸椎間盤突出治療中的應用.中國脊柱脊髓雜志,2007,15(13)：964-966.

20 郭新軍,朱卉敏,王 衡,等.經(jīng)皮穿刺等離子消融髓核成形術治療頸性眩暈.中國骨與關節(jié)損傷雜志,2008,23(8)：687-688.

21 Li J,Yan DL,Zhang ZH.Percutaneous cervicalnucleoplasty in the treatmentof cervical disc herniation.Eur Spine J,2008,17：1664-1669.

22 Chen YC,Lee S,Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers.Spine,2003,28(7)：661-665.

23 Alexandre A,Coro L,Azuelos A,et al.Percutaneous nucleoplasty for discoradicular conflict.Acta Neurochir Suppl,2005,92：83-86.

24 朱青安,鐘世鎮(zhèn),盧萬發(fā),等.頸椎后部結構對頸脊柱運動穩(wěn)定性影響的實驗研究.中華骨科雜志,1995,15：689-691.

25 李 健,顏登魯,高粱斌,等.經(jīng)皮髓核成形術與椎間盤切除術治療退變性頸椎間盤突出癥.中華外科雜志,2006,44(12)：822-825.

26 劉建英,王 文,張在恒,等.經(jīng)皮頸椎間盤髓核成形術與激光減壓術治療頸椎病的療效比較.中國脊柱脊髓雜志,2008,18(5)：336-340.

27 朱杰誠,鎮(zhèn)萬新,王 巨,等.經(jīng)皮激光頸椎間盤減壓術對頸椎穩(wěn)定性的影響.中國臨床康復,2005,9(22)：202-203.