余小祥 周大慶 李文剛 王 堅(jiān) 劉尚文 禹長(zhǎng)杰 何 猛 龐 翔 江 波

(解放軍第 303醫(yī)院泌尿外科,南寧 530021)

泌尿系結(jié)石在廣西地區(qū)發(fā)病率高,居泌尿外科住院病人首位,并且治療后易復(fù)發(fā),據(jù)統(tǒng)計(jì)泌尿系結(jié)石10年復(fù)發(fā)率高達(dá) 50%[1]。我科 2007年 8月～2009年 3月采用經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石 78例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 78例,男 47例,女 31例。年齡 23～72歲,平均44歲。有腰痛癥狀 67例,無(wú)癥狀因體檢發(fā)現(xiàn) 11例。病程 7天～12年。術(shù)前均經(jīng) B超、腹部平片 +靜脈腎盂造影檢查確診,4例陰性結(jié)石加做CT掃描。一側(cè)輸尿管結(jié)石合并另一側(cè)腎結(jié)石 24例,雙側(cè)輸尿管結(jié)石合并一側(cè)腎結(jié)石 8例,單側(cè)輸尿管結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石 46例。輸尿管上段結(jié)石 18側(cè),中段結(jié)石 29側(cè),下段結(jié)石 39側(cè)。輸尿管結(jié)石直徑 0.8～1.9cm;腎結(jié)石 1.2cm×1.5cm～5.5cm×6.0cm,其中鹿角形結(jié)石 8例。術(shù)前 B超檢查腎臟無(wú)積水 2例,輕度積水 9例,中度積水 20例,重度積水 47例。24例血肌酐 146～478μmol/L,平均225μmol/L。靜脈腎盂造影一側(cè)腎臟顯影延遲 28例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)有腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石,藥物保守治療或體外沖擊波碎石難以去除或者結(jié)石負(fù)荷大,需要多次體外沖擊波碎石有可能形成“石街”,且聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡和輸尿管鏡一期手術(shù)可以同時(shí)處理的病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重尿道狹窄輸尿管鏡難以置入;嚴(yán)重心肺功能不全;難以糾正的凝血功能異常;腎臟無(wú)功能。

1.2 方法

連硬外麻醉。先取截石位,插入 Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡至輸尿管結(jié)石部位。對(duì)位于腎結(jié)石對(duì)側(cè)的輸尿管結(jié)石,行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石取石術(shù)并留置 F5～F7雙 J管。對(duì)位于腎結(jié)石同側(cè)較小的輸尿管結(jié)石,則直接用氣壓彈道擊碎結(jié)石;而對(duì)于位于腎結(jié)石同側(cè)較大的輸尿管結(jié)石,如結(jié)石與輸尿管壁無(wú)粘連,則將結(jié)石推回同側(cè)腎臟,如果結(jié)石與輸尿管壁有粘連,則采用氣壓彈道將結(jié)石擊打松動(dòng)后套石籃取出小結(jié)石,再將大的結(jié)石推回同側(cè)腎臟。輸尿管鏡下將 F5輸尿管導(dǎo)管逆行置入腎結(jié)石側(cè)腎盂內(nèi),輸尿管導(dǎo)管外接生理鹽水持續(xù)滴注。生理鹽水袋采用外套加壓袋的軟塑料袋便于加壓。然后改俯臥位,腹部和踝關(guān)節(jié)墊軟枕,在彩超引導(dǎo)下,選擇 11肋間或 12肋下肩胛下角線至腋后線范圍作為穿刺點(diǎn),以18G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞,見(jiàn)有尿液溢出或有落空感后置入腎穿刺導(dǎo)絲,退出穿刺針,切開(kāi)穿刺點(diǎn)皮膚約 0.8cm,置入筋膜擴(kuò)張器從 F8開(kāi)始擴(kuò)張至 F16或者 F18,留置 F16或者 F18Peel-away軟鞘,換用金屬套疊式擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至 F21,置入 F24腎鏡短鞘,取出金屬套疊擴(kuò)張器,建立經(jīng)皮腎鏡手術(shù)通道。置入F20.8腎鏡,尋找結(jié)石。采用 EMS公司第三代氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)配合負(fù)壓吸引裝置將結(jié)石碎裂吸出。腎鏡結(jié)合彩超依次檢查上、中、下腎盞、腎盂輸尿管連接部及輸尿管上段無(wú)結(jié)石殘留,輸尿管內(nèi)插入斑馬導(dǎo)絲,拔除輸尿管導(dǎo)管,斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下順行置入 F7雙 J管,退出腎鏡,留置 F14～F20腎造瘺管。術(shù)后3～5天復(fù)查B超和腹部平片,如無(wú)明顯結(jié)石殘留,夾閉腎造瘺管 8 h后拔除腎造瘺管。殘留小結(jié)石采取體外沖擊波或者藥物自行排石。雙 J管留置時(shí)間 2～6周。

2 結(jié)果

本組 78例均一期成功碎石。手術(shù)時(shí)間 40～200 min,平均105 min。術(shù)中出血 30～400ml,平均90ml。除早期開(kāi)展的 1例術(shù)中追求單一通道取盡結(jié)石導(dǎo)致腎鏡擺動(dòng)過(guò)大,引起腎盞頸部撕裂出血,輸血 3 U外,其余 77例均未輸血。無(wú)氣胸、胸腔積液、腹腔積液、腹腔臟器損傷、腎切除、敗血癥、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后 3～7天拔除腎造瘺管,24例肌酐升高者中 18例術(shù)后 3～7天恢復(fù)正常。術(shù)后住院時(shí)間 6～10 d,平均7 d。術(shù)后 3～5天復(fù)查 B超和腹部平片,結(jié)石完全清除干凈 71例 (91.1%),3例(3.8%)殘余結(jié)石直徑≥0.6cm,在拔除雙 J管前行體外沖擊波碎石治療,4例(5.1%)殘余結(jié)石直徑＜0.6cm,口服藥物排石。術(shù)后 78例均術(shù)后隨訪 3個(gè)月,彩超復(fù)查結(jié)石排出干凈,無(wú)明顯結(jié)石殘留。

3 討論

目前我國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南中對(duì)于一側(cè)輸尿管結(jié)石,另一側(cè)腎結(jié)石的治療原則是先處理輸尿管結(jié)石,處理過(guò)程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況[2]。隨著泌尿外科腔道器械的發(fā)展和應(yīng)用,尤其是經(jīng)皮腎鏡的臨床應(yīng)用,部分按照傳統(tǒng)治療手段需要分期處理的雙側(cè)上尿路多發(fā)性結(jié)石可以一期手術(shù)處理。輸尿管鏡是由下而上治療輸尿管中下段結(jié)石的首選治療手段,但處理輸尿管上段結(jié)石過(guò)程中有結(jié)石上移到腎臟的現(xiàn)象,并且輸尿管硬鏡對(duì)于腎結(jié)石難以處理。腎結(jié)石的治療已經(jīng)由開(kāi)放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)方式轉(zhuǎn)變[3]。經(jīng)皮腎鏡現(xiàn)已成為由上而下治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的主要方式[4],但對(duì)于輸尿管中下段結(jié)石,腎鏡難以到達(dá)結(jié)石部位。兩者均具有損傷小,恢復(fù)快,效率高的優(yōu)點(diǎn),筆者認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用兩者可以取長(zhǎng)補(bǔ)短,是處理雙側(cè)上尿路結(jié)石的黃金搭檔。本組 78例均一期成功碎石,術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血、嚴(yán)重感染等并發(fā)癥,并且手術(shù)時(shí)間、結(jié)石清除率都比較滿意,說(shuō)明了經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石在安全性、有效性方面是可行的。

總結(jié)本組 78例的治療經(jīng)驗(yàn),我們體會(huì)：①對(duì)位于腎結(jié)石同側(cè)較小的輸尿管結(jié)石可直接擊碎結(jié)石。而對(duì)位于腎結(jié)石同側(cè)較大的輸尿管結(jié)石,如結(jié)石與輸尿管壁無(wú)粘連,則將結(jié)石直接推回同側(cè)腎臟;如果結(jié)石與輸尿管壁有粘連,則采用氣壓彈道將結(jié)石擊打松動(dòng)后,套石籃取出小結(jié)石,再將大的結(jié)石推回同側(cè)腎臟后碎石。②超聲定位下腎穿刺造瘺通道的建立是經(jīng)皮腎手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]。目標(biāo)腎盞積水越重,穿刺成功的機(jī)率越大,尤其對(duì)于初學(xué)者,建立持續(xù)的人工腎積水尤為重要,因此,輸尿管鏡直視下將輸尿管導(dǎo)管置入目標(biāo)腎盞(一般為中后組腎盞),可以確保人工腎積水的建立,同時(shí)輸尿管導(dǎo)管外接生理鹽水采用外套加壓袋的軟塑料袋較玻璃瓶裝生理鹽水要方便,便于加壓保證持續(xù)腎積水,避免穿刺成功后擴(kuò)張通道過(guò)程中積水腎盞塌陷可能。③目標(biāo)腎盞的選擇：對(duì)于腎下盞、腎盂結(jié)石可選擇腎下極后腎盞和腎中盞;對(duì)于腎盂結(jié)石、腎上盞結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石可選擇腎中盞、腎上盞[6]。對(duì)于多發(fā)性結(jié)石,原則上應(yīng)盡可能一個(gè)通道照顧到多個(gè)腎盞,但對(duì)于腎鏡擺動(dòng)角度過(guò)大,一個(gè)通道難以照顧到所有腎盞,尤其是對(duì)于鹿角形結(jié)石往往需要多個(gè)穿刺通道[7]。寧愿多通道取石,不能勉強(qiáng)擺動(dòng)腎鏡取石,否則有發(fā)生腎盞撕裂出血危險(xiǎn)。本組 1例術(shù)中出現(xiàn)上述情況,輸血 3 U,氣囊壓迫止血,加用血凝酶后出血停止。④穿刺和擴(kuò)張過(guò)程中寧淺勿深,以防止損傷對(duì)側(cè)腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致出血[8]。必要時(shí)當(dāng)擴(kuò)張至 F16時(shí)留置F16Peel-away軟鞘,先用輸尿管鏡了解擴(kuò)張通道情況,確認(rèn)導(dǎo)絲進(jìn)入腎盞同時(shí)沒(méi)有穿刺到對(duì)側(cè)的情況下再換用金屬套疊式擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張更安全。

綜上,我們認(rèn)為,經(jīng)皮腎鏡聯(lián)合輸尿管鏡一期治療輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石效率高,創(chuàng)傷小,殘石率低,安全可行,值得臨床推廣應(yīng)用。

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2 那彥群,孫 光,主編.2009版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社,2009.188.

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