葉 錦 張 堯 吳 剛 靳風(fēng)爍 王 鵬 李 珂 陳 錦

(第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所泌尿外科,重慶 400042)

前列腺癌根治術(shù)是治療局限性前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。近 10余年來(lái),腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(laparoscopic radical prostatectomy,LRP)已經(jīng)成為局限性前列腺癌的重要治療選擇,一般手術(shù)入路以經(jīng)腹腔途徑為主。在腫瘤的治療效果、術(shù)后控尿和性功能的保留方面,LRP與開放手術(shù)相似[1]。我院2005年 3月～2008年9月共開展經(jīng)腹腔途徑腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 21例,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組 21例,年齡 51～71歲,平均65.5歲。病程 3～36個(gè)月,平均11個(gè)月。9例有排尿困難癥狀,5例查體發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)節(jié),經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢證實(shí)。前列腺特異抗原(PSA)3.2～27.0 ng/ml(正常值 4～10 ng/ml),平均18.5 ng/ml,其中PSA＜4 ng/ml7例,4～10 ng/ml1例,11～20 ng/ml 6例,PSA＞20 ng/ml 7例。7例有排尿困難癥狀且PSA正常,行前列腺電切術(shù)后病理檢查證實(shí)為偶發(fā)癌。前列腺體積 35～83 g,平均54 g。 20例 Gleason評(píng)分 4～7分,平均5.5分;1例 Gleason評(píng)分 8分。術(shù)前 IVP檢查示上尿路無(wú)異常,CT或 MRI檢查未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,ECT檢查未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。TNM分期：T1a3例,T1b4例,T2a6例,T2b8例,均符合前列腺癌根治術(shù)指征。7例 PSA＞20 ng/ml者術(shù)前均進(jìn)行內(nèi)分泌新輔助治療 1～3個(gè)月,治療方案：比卡魯胺 150mg,1次/d;1周后戈舍瑞林 3.6 mg皮下注射 ,1次 /28 d。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：局限性前列腺癌無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(pT1～pT2b期),預(yù)期壽命＞10年,全身情況良好能耐受手術(shù)。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉。仰臥位,20°～30°頭低腳高位。取臍下弧形切口約 2cm,巾鉗提起臍環(huán)兩側(cè)腹壁,穿刺 Veress針,注水試驗(yàn)證實(shí)進(jìn)入腹腔后,接氣腹機(jī)使腹腔膨隆,置入 10mm trocar,置入 30°腹腔鏡,壓力維持在 12～15mm Hg。在腔鏡監(jiān)視下,于兩側(cè)臍與髂前上棘連線的內(nèi)、外 1/3處分別置入12mm和 5mm trocar。辨認(rèn)并保護(hù)髂血管和輸尿管,清掃髂窩閉孔淋巴結(jié)及周圍的脂肪組織。倒 U形切開膀胱前壁的腹膜反折,游離膀胱前間隙和恥骨后間隙,顯露前列腺腹外側(cè),游離盆筋膜。超聲刀切開盆筋膜后沿前列腺包膜將肛提肌向外側(cè)推開,暴露前列腺尖部。超聲刀切斷恥骨前列腺韌帶。1-0可吸收線縫扎陰莖背靜脈復(fù)合體。超聲刀沿膀胱頸和前列腺連接部切開,雙極電凝配合止血,辨認(rèn)并保護(hù)雙側(cè)輸尿管開口。提起尿管以抬高前列腺底部,切開前列腺底部的狄氏筋膜前層,使前列腺與膀胱完全分離。顯露雙側(cè)輸精管和精囊,以超聲刀切斷雙側(cè)輸精管,游離雙側(cè)精囊,提起雙側(cè)精囊和輸精管,于狄氏筋膜前后層之間鈍性分離至前列腺尖部,使前列腺后側(cè)與直腸分離。Hem-o-lok結(jié)扎前列腺側(cè)韌帶后用 LigaSure切斷。分離前列腺尖部尿道,距離陰莖背深靜脈復(fù)合體縫扎處約 0.5cm剪斷尿道,將前列腺完整切除并置入標(biāo)本袋。2-0薇喬線縮小及重建膀胱頸,左右兩針連續(xù)吻合膀胱頸和尿道,將 F22三腔氣囊尿管插入膀胱,關(guān)閉尿道與膀胱頸吻合口。尿管氣囊注水 30 ml,稍牽拉,膀胱沖洗觀察吻合口有無(wú)漏液。徹底止血,恥骨后留置引流管,自臍下切口取出標(biāo)本。

2 結(jié)果

19例手術(shù)成功,2例中轉(zhuǎn)開放手術(shù),其中陰莖背靜脈復(fù)合體出血 1例,直腸損傷 1例。手術(shù)時(shí)間155～450min,平均280 min;術(shù)中出血量 170～2500 ml,平均470 ml。3例術(shù)后發(fā)生漏尿,分別于 4、6、25 d治愈。術(shù)后留置尿管 10～30 d,平均14 d。16例控尿滿意;4例術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁,經(jīng)膀胱訓(xùn)練等輔助治療 10 d～2個(gè)月后恢復(fù)控尿;1例出現(xiàn)尿道狹窄,定期尿道擴(kuò)張 3個(gè)月后治愈。術(shù)后病理檢查切緣陽(yáng)性 1例,給予比卡魯胺和戈舍瑞林治療 6個(gè)月。21例隨訪 5～44個(gè)月,平均18.5月,術(shù)后 PSA 0～5.85 ng/ml,平均0.23 ng/ml,無(wú)死亡病例,直腸指診和 B超未見局部復(fù)發(fā),ECT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討論

1992年 Schuessler等[2]報(bào)道首例 LRP,經(jīng)過(guò)技術(shù)提高和器械改進(jìn),LRP逐漸成為局限性前列腺癌根治術(shù)的首選方法之一[3]。LRP的適應(yīng)證為臨床分期 T1～T2,PSA＜30 ng/ml,Gleason評(píng)分＜7分,預(yù)期壽命＞10年,前列腺體積＜80 g的局限性前列腺癌患者。一般認(rèn)為有前列腺、腹腔和(或)會(huì)陰手術(shù)史、放射治療史、去勢(shì)史及長(zhǎng)期雄激素阻斷治療均會(huì)增加手術(shù)難度[4]。手術(shù)時(shí)機(jī)一般選擇在前列腺穿刺和(或)電切手術(shù)后 1個(gè)月進(jìn)行[5]。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比,LRP手術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)機(jī)體影響小,術(shù)后恢復(fù)快,兩者在切緣陽(yáng)性率、無(wú)復(fù)發(fā)生存時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率等主要方面沒(méi)有明顯差別[6]。根據(jù)中國(guó)《前列腺癌診斷治療指南》[7]的定義,PSA＞20 ng/ml,或 Gleason評(píng)分＞8分,或臨床分期≥T2c屬于高危因素,故本組 7例 PSA＞20 ng/ml術(shù)前均行新輔助治療,以期減少腫瘤體積,降低臨床分期,降低前列腺切緣腫瘤陽(yáng)性率,進(jìn)而延長(zhǎng)生存率。本組 1例 PSA 27ng/ml,Gleason評(píng)分 8分,術(shù)后病理檢查切緣為陽(yáng)性,可能與患者腫瘤分級(jí)較高且 LRP開展早期前列腺尖部處理欠成熟有關(guān)。如果選擇 T2期以內(nèi)病例,且術(shù)中不刻意追求保留勃起神經(jīng),術(shù)后切緣陽(yáng)性率可能大大降低[8]。本組術(shù)后平均隨訪 18.5月,未見局部復(fù)發(fā)和腫瘤轉(zhuǎn)移,療效滿意。

前列腺癌根治術(shù)是泌尿外科高難度手術(shù)之一,LRP手術(shù)難度更大,學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[9]。我們認(rèn)為成功完成 LRP的重點(diǎn)和難點(diǎn)為：①必須熟練掌握盆腔解剖,成功開展 LRP術(shù)者需要有豐富的開放前列腺癌根治術(shù)經(jīng)驗(yàn)和扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)。②預(yù)先處理陰莖背靜脈復(fù)合體是減少 LRP術(shù)中出血,保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。在切開膀胱頸部前對(duì)陰莖背靜脈復(fù)合體進(jìn)行預(yù)先處理,可減少因其出血導(dǎo)致的并發(fā)癥,也明顯減少手術(shù)輸血率[10]。本組第 1例 LRP即因陰莖背靜脈復(fù)合體出血改為開放手術(shù)。處理陰莖背靜脈復(fù)合體以縫扎為主,配合使用 LigaSure,雙極電凝或 PK刀。我們的經(jīng)驗(yàn)如下：a.處理靜脈復(fù)合體前必須充分游離前列腺兩側(cè)的盆筋膜和腹側(cè)的恥骨前列腺韌帶,切開盆筋膜時(shí)適當(dāng)遠(yuǎn)離前列腺包膜3～5mm,避免損傷靜脈復(fù)合體側(cè)面分支,充分離斷恥骨前列腺韌帶,以保證縫扎牢靠;b.盡量于前列腺尖部遠(yuǎn)端“8”字貫穿縫扎靜脈復(fù)合體,必要時(shí)加固 1針,注意縫合深度以免縫閉尿道,初期可置入尿道探子作為支撐;c.如發(fā)生靜脈復(fù)合體出血,可用 5mmligaSure或雙極電凝多次止血,必要時(shí)快速離斷前列腺尖部尿道,以尿管氣囊牽拉壓迫,爭(zhēng)取處理時(shí)間。③膀胱頸重建和鏡下吻合技術(shù)是膀胱尿道功能恢復(fù)的重要保證。我們認(rèn)為吻合膀胱頸和尿道前應(yīng)適當(dāng)縮小膀胱頸口,有利于與尿道端端吻合以減少漏尿,同時(shí)利于保護(hù)輸尿管開口;吻合時(shí)先于尿道 5點(diǎn)和 7點(diǎn)位置分別與膀胱頸后唇縫合,再以此為基點(diǎn)分別向兩側(cè)行連續(xù)縫合,可縮短吻合時(shí)間,在吻合牢靠的同時(shí)可減少吻合口狹窄的發(fā)生。

LRP常見術(shù)中并發(fā)癥有出血、直腸損傷、輸尿管損傷和閉孔神經(jīng)損傷等,直腸損傷發(fā)生率為1.5%～3.3%[11～13]。直腸損傷的常見原因?yàn)樵谇傲邢偌獠糠蛛x前列腺側(cè)面時(shí)由于狄氏筋膜鄰近直腸的間隙變窄;處理精囊時(shí),如果不選擇精囊底部而是在其后面切開狄氏筋膜容易損傷直腸。術(shù)前須做好腸道準(zhǔn)備,術(shù)中發(fā)現(xiàn)直腸損傷,盡量一期修補(bǔ);術(shù)后發(fā)現(xiàn)多需要結(jié)腸造口,二期修補(bǔ)。本組 1例即因直腸損傷改為開放手術(shù)一期修補(bǔ)治愈。術(shù)后常見并發(fā)癥有吻合口漏尿和尿漏形成、膀胱頸和尿道狹窄、尿失禁和尿潴留。吻合口漏尿比較常見。Lein等[1]報(bào)道發(fā)生率為 22.3%。本組漏尿發(fā)生 3例(14.3%),均發(fā)生于開展 LRP早期,可能與技術(shù)欠熟練,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),機(jī)體消耗大有關(guān),均經(jīng)非手術(shù)治療治愈。我們認(rèn)為正確的吻合技術(shù)是預(yù)防尿漏的重要前提,充分引流、防治感染和營(yíng)養(yǎng)支持是治療尿漏的重要保障。本組 4例術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁,經(jīng)提肛訓(xùn)練等輔助治療后恢復(fù)控尿,沒(méi)有真性尿失禁發(fā)生。相信隨著手術(shù)技巧的不斷提高和控尿技術(shù)的不斷改進(jìn),尿失禁的發(fā)生率將逐漸降低。

本組資料表明,LRP治療局限性前列腺癌是安全、有效的。盡管缺少大樣本、長(zhǎng)期的隨訪資料,目前關(guān)于腫瘤治療和功能恢復(fù)的早期療效結(jié)果令人滿意。

1 Lein M,Stibane I,Mansour R,et al.Complications,urinary continence,and oncologic outcome of 1000 laparoscopic transperitoneal radical prostatectomies-experience at the Charite Hospital Berlin,Campus Mitte.Eur Urol,2006,50(6)：1278-1282.

2 Schuessler WW,Kavoussi LR,Claylnan RV,et al.Laparoscopic radical prostatectomy：Initial case report.J Urol,1992,147：246A.

3 Galli S,Simonato A,Bozzola A,et al.Oncologic outcome and continence recovery after laparoscopic radical prostatectomy：3 years'follow-up in a“second generation center”.Eur Urol,2006,49(5)：859-865.

4 Guillonneau B,Cathelineau X,Doublet JD,et al.Laparoscopic radical prostateetomy：assessment after 550 procedures.Crit Rev Oncol Hematol,2002,43(2)：123-133.

5 汪 朔,謝立平,方丹波,等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù) 10例.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5(6)：424-426.

6 Tooher R,Swindle P,Woo H,et al.Laparoscopic radical prostatectomy for localized prostate cancer：a systematic review of comparative studies.JUrol,2006,175(6)：2011-2017.

7 中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì).前列腺癌診斷治療指南.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2007,21(6)：30-39.

8 董 雋,高江平,張 磊,等.腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)(附 11例報(bào)告).中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2005,5：432-434.

9 Poulakis V,Dillenburg W,MoeckelM,et al.Laparoscopic radical prostatectomy：prospective evaluation of the learning curve.Eur Urol,2005,47(2)：167-175.

10 Nuttall GA,Cragun MD,Hill DL,et a.l.Radical retropubic prostatectomy and blood transfusion.Mayo Clin Proc,2002,77(12)：1301-1305.

11 Castillo OA,Bodden EM,Vitagliano GJ,et al.Anterior transanal,transsphincteric sagittal approach for fistula repair secondary to laparoscopic radical prostatectomy：a simple and effective technique.Urology,2006,68(1)：198-201.

12 Rassweiler J,Stolzenburg J,Sulser T,et al.Laparoscopic radical prostatectomy-the experience of the German Laparoscopic Working Group.Eur Urol,2006,49(1)：113-119.

13 Mani M,Alok S,Sanjeev K,et al.Vattikuti institute prostatectomy：contemporary technique and analysis of results.Eur Urol,2007,51(3)：648-658.