李 坤 綜述 王予彬 審校

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科,上海 200120)

踝關(guān)節(jié)損傷后的組織學(xué)重建和生物力學(xué)功能的恢復(fù)一直受到極大的關(guān)注。然而,踝關(guān)節(jié)韌帶及周圍肌群的相互協(xié)調(diào)維持著關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,而關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的信號(hào)傳導(dǎo)以及由此產(chǎn)生的有意識(shí)的對(duì)肌肉的控制或者不自覺(jué)的保護(hù)性反射活動(dòng)在調(diào)節(jié)并維持關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的機(jī)制中起著重要作用。踝關(guān)節(jié)退變、創(chuàng)傷常導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的減退甚至缺失,神經(jīng)肌肉控制的減弱,從而加重關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本文總結(jié)近年踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定及踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的相關(guān)研究,以進(jìn)一步了解本體感覺(jué)在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中的作用和機(jī)制,并探討其治療。

1 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定定義的近代詮釋

踝關(guān)節(jié)因其骨骼、韌帶等靜力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)特征,易發(fā)生外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。外側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)分為功能性不穩(wěn)定和機(jī)械性不穩(wěn)定。Freeman等提出“功能性不穩(wěn)定”(functional instability,FI),并用以表示患者所訴的足打軟或不穩(wěn)的感覺(jué)狀態(tài);“機(jī)械性不穩(wěn)定”(mechanical instability,MI)則用于特指韌帶松弛。經(jīng)過(guò)數(shù)十年的積累,其定義有了進(jìn)一步的完善：前者指踝關(guān)節(jié)無(wú)解剖結(jié)構(gòu)的松弛,而是本體感覺(jué)功能受損,對(duì)力量和姿勢(shì)的控制能力不足,踝關(guān)節(jié)本身并不超出正常活動(dòng)范圍;而后者則存在外側(cè)韌帶或關(guān)節(jié)囊的松弛,超出正?；顒?dòng)范圍[1,2]。

FI和 MI在經(jīng)常發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷者中,常常出現(xiàn)一定程度的交叉重疊[3],即功能性不穩(wěn)定可伴或不伴有機(jī)械性不穩(wěn)定,反之目前則不確定。Hubbard等[4]研究了韌帶松弛度、肌力與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)系,認(rèn)為 FI與 MI共同導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。造成FI的可能原因大致有：①肌肉力量的下降;②踝關(guān)節(jié)韌帶的松馳度增加;③本體感覺(jué)接受器的損傷。

2 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定與本體感覺(jué)

2.1 本體感覺(jué)的基本概念及形態(tài)

本體感覺(jué)是一種自覺(jué)的或不自覺(jué)的感受肢體空間位置的感覺(jué),是運(yùn)動(dòng)器官本身在不同狀態(tài)時(shí)產(chǎn)生的感覺(jué),包含關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)覺(jué)和位置覺(jué)的一種特殊感覺(jué)形式。臨床中本體感覺(jué)主要包括 3個(gè)方面的內(nèi)容：①關(guān)節(jié)位置的靜態(tài)感知能力;②關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的感知能力(關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)或加速度的感知);③反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路的傳出活動(dòng)能力。前兩者反映本體感覺(jué)的傳入活動(dòng)能力,后者反映其傳出活動(dòng)的能力[5]。

2.2 本體感覺(jué)的組織學(xué)研究

關(guān)節(jié)本體感覺(jué)由位于肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶和皮膚的感受器發(fā)出的信號(hào)整合而成。其中肌肉和關(guān)節(jié)的感受器是關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的主要來(lái)源。產(chǎn)生位置覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)的本體感受器包括以下 2種類型：機(jī)械性刺激感受器,感受壓力和組織變形;傷害性刺激感受器,傳遞疼痛信息。

作為本體感覺(jué)研究重點(diǎn)、目前了解最多的人體組織,Schultz首先描述了前交叉韌帶中的機(jī)械感受器。而 Freeman和 Wyke在組織學(xué)研究中按形態(tài)學(xué)將機(jī)械感受器分為以下四型：魯菲尼小體、環(huán)層小體、高爾基腱器官及游離神經(jīng)末梢。Friemert等[6]進(jìn)一步證明這些感受器大部分分布在接近韌帶末端與骨連接的部分,感受并向中樞傳遞關(guān)節(jié)角度、機(jī)械張力、加減速度等信息。Takebayashi等[7]在家兔踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶中也發(fā)現(xiàn)了豐富的本體感受器,其中 93%的本體感受器集中在韌帶的遠(yuǎn)端和近端。

2.3 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定本體感覺(jué)改變的神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制

踝關(guān)節(jié)周圍肌腱等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的完整性對(duì)維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要,肌肉收縮并與韌帶聯(lián)合發(fā)生作用,從而對(duì)踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)產(chǎn)生抑制作用,限制踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度,達(dá)到維持穩(wěn)定的目的[8]。踝關(guān)節(jié)損傷后導(dǎo)致不穩(wěn)定的一個(gè)重要理論就是去傳入作用[9],即損傷后神經(jīng)肌肉反射回路傳入信號(hào)延遲、減弱,也稱為“關(guān)節(jié)傳入阻滯”,1965年由 Freeman等首次提出后,已被廣泛接受,特別是作為對(duì)受傷后所見到的功能性不穩(wěn)定的一種解釋。而健康人從搖擺晃動(dòng)過(guò)渡到穩(wěn)定步態(tài)或者站立,踝關(guān)節(jié)需要非常精確的神經(jīng)肌肉控制。踝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定結(jié)構(gòu)和神經(jīng)肌肉反射回路的改變,被認(rèn)為是發(fā)生反復(fù)扭傷的潛在因素,并可以解釋為何在只有輕微甚至沒(méi)有任何外部因素刺激的情況下出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷[10]。踝關(guān)節(jié)外翻肌無(wú)力與功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定共存。反復(fù)內(nèi)翻扭傷的踝關(guān)節(jié)在內(nèi)翻位時(shí)外翻肌和內(nèi)翻肌的力矩比值下降,損傷踝關(guān)節(jié)外翻肌在外翻運(yùn)動(dòng)初始表現(xiàn)出肌無(wú)力[11]。但也有文獻(xiàn)[12,13]提出外翻肌肌力減弱和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定并沒(méi)有相關(guān)性,內(nèi)翻離心肌力、跖屈離心肌力下降在造成功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的過(guò)程中才有重要意義。踝關(guān)節(jié)韌帶及周圍肌群的相互協(xié)調(diào)維持著踝關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定,而關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的信號(hào)傳導(dǎo)以及由此產(chǎn)生的有意識(shí)的對(duì)肌肉的控制或者不自覺(jué)的保護(hù)性反射活動(dòng)在調(diào)節(jié)并維持踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的機(jī)制中起著重要作用。軀體感覺(jué)傳入信息的有意識(shí)的感知能力、反射性反應(yīng)能力以及運(yùn)動(dòng)控制信息的傳出能力,三者之一出現(xiàn)功能下降,即會(huì)出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的運(yùn)動(dòng)控制的反饋和前饋機(jī)制均發(fā)生改變[14]。

3 踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的臨床測(cè)定

目前,對(duì)于關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的臨床測(cè)定,各種方法并未規(guī)范、統(tǒng)一,并且各有所長(zhǎng)及不足,由此造成研究結(jié)果的選擇性、敏感性不一,可比性不強(qiáng)。前人對(duì)近年來(lái)的研究的總結(jié)歸納,比較常用且認(rèn)為有一定作用的大致概括為以下 3種：①關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)位置重現(xiàn);②被動(dòng)運(yùn)動(dòng)感知閾值;③體感誘發(fā)電位。在踝關(guān)節(jié)的本體感覺(jué)研究中,位置重現(xiàn)和體感誘發(fā)電位更為常見。

Noronha等[15]研究了功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者在進(jìn)行單腿跳時(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度與位置覺(jué)得關(guān)系,發(fā)現(xiàn)落地時(shí)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻的控制受位置覺(jué)功能的影響。研究中常采用的方法是讓受試者踝關(guān)節(jié)主被動(dòng)反復(fù)模擬設(shè)定的內(nèi)、外翻角度(通常是內(nèi)翻),通過(guò)計(jì)算其差值來(lái)了解踝關(guān)節(jié)對(duì)自身位置的感知能力。普遍認(rèn)為被動(dòng)重現(xiàn)因其肌肉的放松,而可能會(huì)使位置覺(jué)的感知相對(duì)于主動(dòng)重現(xiàn)更為靈敏。但不論主動(dòng)還是被動(dòng),都應(yīng)排除視、聽覺(jué)和其他信號(hào)干擾的情況下進(jìn)行。另外,慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)側(cè)關(guān)節(jié)位置覺(jué)在與健側(cè)的比較中并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。這是否表明踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)也許同前交叉韌帶一樣,健側(cè)本體感覺(jué)也會(huì)隨著患側(cè)減退?因此,在測(cè)定時(shí)是否可用健側(cè)作為對(duì)照還需要更多的支持。

體感誘發(fā)電位的測(cè)量方法大體上可分為外力擾動(dòng)和直接刺激靶組織 2種。目前,大多數(shù)采用的是前者,通常測(cè)定肌肉反應(yīng)時(shí)間以評(píng)定本體感覺(jué)水平。而對(duì)于內(nèi)翻扭傷更常見的踝關(guān)節(jié),測(cè)定腓骨肌反應(yīng)時(shí)間(the peroneal reaction time,PRT)具有重要意義。目前認(rèn)為 PRT可在本體感覺(jué)訓(xùn)練后縮短,并認(rèn)為測(cè)定 PRT可以判斷本體感覺(jué)功能水平,并且可以借此評(píng)定解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)后踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶功能恢復(fù)的情況。Santilli等[3]通過(guò)測(cè)量踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定的患者發(fā)現(xiàn),患肢 PRT明顯延長(zhǎng),而對(duì)健康人群進(jìn)行平衡板訓(xùn)練后發(fā)現(xiàn)腓骨肌反應(yīng)潛伏期明顯縮短。雖然這種方法受到皮膚、肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊,甚至視覺(jué)前庭等傳入信息的綜合影響,但在研究人體功能性活動(dòng)時(shí)的神經(jīng)肌肉信號(hào)傳導(dǎo)模式時(shí),因其可以模擬、重現(xiàn)損傷條件而具有特定優(yōu)勢(shì)。

4 影響踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的因素

4.1 運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷

大多數(shù)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定都是由創(chuàng)傷引起。踝關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷后張力改變,導(dǎo)致其機(jī)械性感受器損壞,神經(jīng)肌肉反饋系統(tǒng)的信息傳遞功能異常甚至因此中斷,可最終引起功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。傳入信號(hào)的改變可造成整個(gè)反射回路傳導(dǎo)信號(hào)錯(cuò)誤,并導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍肌肉功能下降或抑制[17]。在反復(fù)發(fā)生單側(cè)踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷的人群中發(fā)現(xiàn),部分患者健側(cè)踝關(guān)節(jié)位置覺(jué)與患側(cè)并沒(méi)有顯著差異[16],這說(shuō)明單側(cè)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定可能會(huì)影響到健側(cè)本體感覺(jué)功能。另外,臨床中發(fā)現(xiàn)踝關(guān)節(jié)扭傷越嚴(yán)重,其關(guān)節(jié)活動(dòng)度、本體感覺(jué)能力都越差。雖然這些表現(xiàn)可能受到疼痛、腫脹等影響,但是踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)受損程度是否與扭傷的嚴(yán)重程度成正比依然需要考慮。另外,創(chuàng)傷導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎,甚至一定量的滲出,都會(huì)影響關(guān)節(jié)的感覺(jué)傳入,從而抑制神經(jīng)肌肉反應(yīng)。然而 Konradsen等[18]報(bào)道在急性內(nèi)翻扭傷 1周內(nèi)患者對(duì)于位置的判斷以及外翻肌力都沒(méi)有出現(xiàn)顯著地改變,這說(shuō)明首次急性踝扭傷,即使為臨床Ⅱ型或Ⅲ型,一定時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生本體感覺(jué)減退。

4.2 年齡

在健康人群中,Schmidt等[19]的研究表明,年齡超過(guò) 50歲是影響 PRT的唯一有意義因素。這可能與隨著年齡增長(zhǎng),踝關(guān)節(jié)組織中的機(jī)械感受器數(shù)目減少有關(guān)。動(dòng)物組織學(xué)研究[20]已經(jīng)顯示,隨著年齡的增長(zhǎng),本體感受器以魯菲尼小體為主,環(huán)層小體、高爾基腱器官都將減少,并會(huì)發(fā)生不同程度的形態(tài)學(xué)改變。Tsang等[21]比較了健康老年人與有姿勢(shì)不穩(wěn)伴多次摔倒的老年人踝關(guān)節(jié)肌肉反應(yīng)潛伏期,提出踝關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)同收縮作用的減弱、中斷可能是導(dǎo)致老年人平衡能力下降甚至摔倒的原因。

4.3 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練已被證實(shí)能夠提高本體感覺(jué)。具體方法可借助移動(dòng)平臺(tái)、腳踏船、平衡訓(xùn)練儀、迷你蹦床或彈簧墊、氣墊、不平坦的路面等訓(xùn)練器械或環(huán)境對(duì)患者的平衡覺(jué)和關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性進(jìn)行加強(qiáng),并通過(guò)彈力帶訓(xùn)練、有氧階梯訓(xùn)練等增強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)周圍的肌肉力量和耐力。Lee等[22]對(duì)單側(cè)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者進(jìn)行為期 12周的本體感覺(jué)康復(fù)訓(xùn)練,患側(cè)足部壓力分布異常及踝關(guān)節(jié)位置覺(jué)明顯改善,再損傷的幾率下降。對(duì)健康人群進(jìn)行平衡板訓(xùn)練后腓骨肌反應(yīng)速度明顯提高[23]。

5 踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)治療中的本體感覺(jué)問(wèn)題

5.1 保守治療

對(duì)于慢性踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定患者可首先嘗試保守治療。具體措施可先借助護(hù)具保護(hù)損傷踝關(guān)節(jié),如彈力繃帶包扎、護(hù)踝、支具等協(xié)助支撐重量、分散應(yīng)力,甚至還可借助矯形器調(diào)節(jié)踝關(guān)節(jié)負(fù)荷分布。針對(duì)本體感覺(jué)及腓骨肌力量等的物理康復(fù)訓(xùn)練對(duì)于踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定有較好的效果[24,25]。有研究證實(shí),康復(fù)訓(xùn)練可以改善慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定患者的姿勢(shì)控制和功能限制,而平衡測(cè)試可以監(jiān)測(cè)康復(fù)訓(xùn)練前后踝關(guān)節(jié)功能的變化情況[26]。Eils等[27]對(duì) 20例功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定(functional ank le instability,FAI)進(jìn)行每周 1次的康復(fù)訓(xùn)練,包括熱身、在移動(dòng)平臺(tái)上單腿站立、利用彈力帶進(jìn)行外展練習(xí),并在氣墊、傾斜板、水平(和垂直)移動(dòng)平臺(tái)、Biodex穩(wěn)定系統(tǒng)等裝置或儀器上進(jìn)行單腿和雙腿的平衡訓(xùn)練,每個(gè)項(xiàng)目 20 min,6周后發(fā)現(xiàn)受試者姿勢(shì)晃動(dòng)明顯改善(P＜0.01),并且腓骨肌反應(yīng)時(shí)間顯著縮短(P＜0.001)。Clark等[28]對(duì) 19例踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定進(jìn)行了數(shù)周的平衡板搖擺訓(xùn)練,每周 3次,分別在訓(xùn)練 2周和 4周時(shí)測(cè)定脛前肌和腓骨長(zhǎng)肌表面肌電反應(yīng),結(jié)果顯示訓(xùn)練 2周后脛前肌和腓骨長(zhǎng)肌肌肉反應(yīng)潛伏期明顯縮短(脛前肌 P＜0.05;腓骨長(zhǎng)肌 P＜0.01),訓(xùn)練 4周后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分顯著改善(P＜0.01)。 Van Der Wees等[29]和 Loudon等[30]認(rèn)為平衡、本體感覺(jué)以及肌力等方面的訓(xùn)練對(duì) FAI患者踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和功能恢復(fù)有積極作用。Mckeon等[31]對(duì)146篇報(bào)道進(jìn)行薈萃分析,結(jié)果顯示預(yù)防性或者踝關(guān)節(jié)急性扭傷恢復(fù)期持續(xù) 6周的平衡訓(xùn)練可在 1年內(nèi)有效避免踝關(guān)節(jié)的再扭傷,但目前尚無(wú)足夠證據(jù)來(lái)評(píng)估其對(duì)慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)的作用。Kaminski等[32]對(duì)自訴有單側(cè)踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定的受試者進(jìn)行 6周肌力和本體感覺(jué)訓(xùn)練后測(cè)量?jī)?nèi)外翻等速肌力比值,提出肌力和本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)單側(cè)踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定沒(méi)有幫助。這也許和該研究中受試者納入標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)謹(jǐn)有關(guān)。

5.2 手術(shù)治療

目前,所有手術(shù)的目的均為糾正踝關(guān)節(jié)機(jī)械性不穩(wěn)定,對(duì)于手術(shù)是否對(duì)促進(jìn)踝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的恢復(fù)有積極意義仍在國(guó)內(nèi)外學(xué)者中存在爭(zhēng)議。踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂后失去正常的張力,本體感覺(jué)受損,在踝關(guān)節(jié)過(guò)度活動(dòng)時(shí)失去有效的保護(hù)機(jī)制。手術(shù)治療旨在修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊和斷裂的韌帶,重建機(jī)械穩(wěn)定性,避免反復(fù)扭傷關(guān)節(jié)引起感受器損傷[21]。因此,嚴(yán)重的踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶撕裂手術(shù)應(yīng)修復(fù)韌帶的解剖結(jié)構(gòu),尤其是韌帶的正常張力,這是恢復(fù)韌帶本體感覺(jué)功能的基礎(chǔ)。因此,關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重建,不僅應(yīng)包括關(guān)節(jié)生物力學(xué)的重建,而且還應(yīng)有健全的神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制的重建。Halasi等[33]報(bào)道損傷踝關(guān)節(jié)與正常踝關(guān)節(jié)的位置覺(jué)差異在手術(shù)后改善并消失,并進(jìn)一步提出如果采用手術(shù)作為治療踝關(guān)節(jié)功能性不穩(wěn)定的方法,無(wú)論是移植重建還是其他的手術(shù)方式,保留原前外側(cè)結(jié)構(gòu)對(duì)于本體感覺(jué)恢復(fù)有重要意義。常用的幾種手術(shù)方法有：改良 Watson-Jones法、Evans法、Chrisman-Snook法、改良 Brostrom法等等。

不論保守還是手術(shù)治療,本體感覺(jué)訓(xùn)練對(duì)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)、預(yù)防再損傷都有積極意義。康復(fù)治療過(guò)程中,由于部分研究提出在功能性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定中內(nèi)翻肌肌力表現(xiàn)出減弱,因此,在制定康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃時(shí),有必要將內(nèi)翻肌離心肌力訓(xùn)練項(xiàng)目摻入到整個(gè)計(jì)劃當(dāng)中。因?yàn)榇嬖陉P(guān)節(jié)傳入阻滯,所以開環(huán)(前饋)神經(jīng)肌肉控制要比閉環(huán)神經(jīng)肌肉控制可能更適合維持動(dòng)態(tài)的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,并且在預(yù)防踝關(guān)節(jié)扭傷方面,無(wú)論是保守治療還是術(shù)后康復(fù),開環(huán)前饋神經(jīng)肌肉控制的訓(xùn)練意義重大。故在患者康復(fù)計(jì)劃中加入一些擾動(dòng)以加強(qiáng)協(xié)同肌的活動(dòng),可能對(duì)開環(huán)控制機(jī)制的功能提高有所幫助,例如利用彈簧墊練習(xí)著地技巧(包括著陸時(shí)間的把握,著陸時(shí)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉協(xié)同收縮,以及對(duì)關(guān)節(jié)空間位置的控制等等),對(duì)此可能會(huì)有很好的幫助[34]。

6 總結(jié)

盡管踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定潛在的病理學(xué)原因已經(jīng)受到極大關(guān)注,但是關(guān)于踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)展過(guò)程中的神經(jīng)肌肉反饋機(jī)制的變化卻不甚清楚,還有待于進(jìn)一步探索。踝關(guān)節(jié)扭傷后可能會(huì)出現(xiàn)本體感覺(jué)功能和外翻肌肌力不足,從而導(dǎo)致平衡和姿勢(shì)控制能力降低,這種下降可以通過(guò)中樞神經(jīng)前饋機(jī)制介導(dǎo)的訓(xùn)練得到改善。在今后的研究中,對(duì)于本體感覺(jué)前饋控制機(jī)制的康復(fù)訓(xùn)練的具體方法及其在臨床治療,尤其是在預(yù)防慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定再損傷中的作用,值得我們進(jìn)一步研究。

1 Baltopoulos P,Tzagarakis GP,Kaseta MA.Midterm results of a modified Evans repair for chronic lateral ankle instability.ClinOrthop Relat Res,2004,422：180-185.

2 Mizel MS,Hecht PS,Marymont JV,et al.Evaluation and treatment of chronic ankle pain.JBone Joint Surg Am,2004,86：622-632.

3 Santili V,Frascarelli MA,Paoloni M,et al.Peroneus longus muscle activation pattern during gait cyc le in athletes affected by functional ankle instability,A surface electromyographic study.Am JSportsMed,2005,33：1183-1187.

4 Hubbard TJ,Kaminski TW,Vander-Griend RA,et al.Quantitative assessment of mechanical laxity in the functional unstable ankle.Med Sci Sports Exerc,2004,36(5)：760-766.

5 谷 莉.前交叉韌帶本體感覺(jué)功能的臨床認(rèn)知.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2008,23(8)：756-759.

6 Friemert B,Bach C,Schwarz W,et al.Benefitsofactivemotion for joint position sense.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14：564-570.

7 Takebayashi T,Yamashita T,Minaki Y,et al.Mechanosensitive afferent unites in the lateral ligament of the ankle.JBone Joint Surg Br,1997,79(3)：490-493.

8 Hertel J.Functional anatomy,pathomechanics,and pathophysiology of lateral ankle instability.JAthl Train,2002,37：364-375.

9 Gutierrez GM,Kaminski TW,Douex AT.Neuromuscular control and ankle instability.PM R,2009,1(4)：359-365.

10 Delahunt E,Monaghan K,Caulfield B.Altered neuromuscular control and ankle joint kinematics during walking in subjects with functional instability of the ankle joint.Am JSports Med,2006,34(12)：1970-1976.

11 Pontaga I.Ankle joint evertor-invertor muscle torque ratio decrease due to recurrent lateral ligament sprains.Clin Biomech(Bristol,Avon),2004,19(7)：760-762.

12 Munn J,Beard DJ,Refshauge KM,et al.Eccentricmuscle strength in functional ankle instability.Med Sci Sports Exerc,2003,35(2)：245-250.

13 Fox J,Docherty CL,Schrader J,et al.Eccentric plantar-flexor torque deficits in participants with functional ankle instability.J Athl Train,2008,43(1)：51-54.

14 Hertel J.Sensorimotor deficits with ankle sprains and chronic ankle instability.Clin Sports Med,2008,27(3)：353-370.

15 Noronha M,Refshauge KM,Crosbie J,et al.Relationship between functional ankle instability and postural control.JOrthop Sports Phys Ther,2008,38(12)：782-789.

16 Nakasa T,Fukuhara K,Adachi N,et al.The deficit of joint position sense in the chronic unstable ankle as measured by inversion angle replication error.Arch Orthop Trauma Surg,2008,128(5)：445-449.

17 McVey ED,Palm ieri RM,Docherty CL,et al.Arthrogenicmuscle inhibition in the legmuscles of subjects exhibiting functional ankle instability.FootAnkle Int,2005,26(12)：1055-1061.

18 Konradsen L,Olesen S,Hansen HM.Ankle sensorimotor control and eversion strength after acute ankle inversion injuries.Am J Sports Med,1998,26(1)：72-77.

19 Schmidt R,Benesch S,Friemert B,et al.Anatiomical repair of lateral ligaments in patients with chronic ankle instability.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2005,13：231-237.

20 Aydog ST,Korkusuz P,Doral MN,et al.Decrease in the numbers ofmechanoreceptors in rabbit ACL：the effects ofageing.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2006,14：325-329.

21 TsangWW,Lee KY,Fu AS.Effects of concurrentcognitive task on pre-landingmuscle response latency during stepping down activity in older adults with and without a history of falls.Disabil Rehabil,2008,30(15)：1116-1122.

22 Lee AJ,Lin WH.Twelve-week biomechanicalankleplatform system training on postural stability and ankle proprioception in subjects with unilateral functional ankle instability.Clin Biomech(Bristol,Avon),2008,23(8)：1065-1072.

23 湯 宇.慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定治療新進(jìn)展.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2008,14(5)：449-451.

24 Willems T,W itvrouw E,Verstuyft J,et al.Proprioception and muscle strength in subjects with a history of ankle sprains and chronic instability.JAthl Train,2002,37(4)：487-493.

25 Z?ch C,Fialka-Moser V,Quittan M.Rehabilitation of ligamentous ankle injuries：a review of recentstudies.Br JSports Med,2003,37(4)：291-295.

26 Hale SA,Hertel J,Olmsted-Kramer LC.The effect of a 4-week comprehensive rehabilitation program on postural control and lower extrem ity function in individuals with chronic ankle instability.J Orthop Sports Phys Ther,2007,37(6)：303-311.

27 Eils E,Rosenbaum D.A multi-station proprioceptive exercise programin patients with ankle instability.Med Sci Sports Exerc,2001,33：1991-1998.

28 Clark VM,Burden AM.A 4-week wobble board exercise programme improvedmuscle onset latency and perceived stability in individuals with a functionally unstable ankle.Phys Ther Sport,2005,6：181-187.

29 Van Der Wees PJ,Lenssen AF,Hendriks EJ,et al.Effectiveness of exercise therapy and manual mobilisation in ankle sprain and functional instability：a systematic review.Aust JPhysiother,2006,52(1)：27-37.

30 Loudon JK,SantosMJ,Franks L,et al.The effectivenessofactive exercise as an intervention for functional ankle instability：a systematic review.Sports Med,2008,38(7)：553-563.

31 Mckeon PO,Hertel J.Systematic review of postural control and lateral ankle instability.PartⅡ：is balance training clinically effective?Athl Train,2008,43(3)：305-315.

32 Kaminski TW,Buckley BD,Powers ME,et al.Effect of strength and proprioception training on eversion to inversion strength ratios in subjects with unilateral functionalankle instability.Br JSportsMed,2003,37(5)：410-415

33 Halasi T,Kynsburg A,Tállay A,et al.Changes in joint position sense after surgically treated chronic lateral ankle instability.Br J Sports Med,2005,39(11)：818-824.

34 Delahunt E.Neuromuscular contributions to functional instability of the ankle joint.JBodyw Mov Ther,2007,11(3)：203-213.