李鐵鋼

我院自 1998～2008年共收治輸尿管結(jié)石患者 86例,現(xiàn)將合并輸尿管息肉的 48例報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 48例,男 36例,女 12例,平均年齡 41歲(20～70)歲。輸尿管上段結(jié)石并息肉 9例,中段 17例,下段 22例。右側(cè) 26例,左側(cè) 21例,雙側(cè)一例。平均病程 2.5年(0.5～7)年。臨床表現(xiàn):腰部或腹部疼痛 42例,鏡下或肉眼血尿 33例,腹部包塊 2例。48例均行靜脈尿路造影(IVU)檢查,5例行逆行尿路造影檢查,3例于輸尿管鏡診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)。入院前行中西結(jié)合藥物排石治療 28例,體外震波碎石(ESWL)治療 11例。本組患者均有不同程度腎積水及近段輸尿管擴(kuò)張。術(shù)前診斷輸尿管結(jié)石并腎積水 42例,其中輕度積水者 31例,中度積水者 9例,重度積水 2例,中度積水以上者 IVU顯影淡或不顯影。術(shù)前確診輸尿管結(jié)石并息肉 3例。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)中所見(jiàn) 48例均經(jīng)開(kāi)放手術(shù)治療。術(shù)中見(jiàn)結(jié)石橫徑 ＞0.4 cm者 45例。息肉包裹結(jié)石者 34例,息肉多為桑椹樣或肉柱狀,呈暗紅色,無(wú)蒂,局部輸尿管壁多增厚,周?chē)醒仔苑磻?yīng);息肉位于結(jié)石下方 9例,息肉多呈菊花瓣或長(zhǎng)條狀,呈灰白色,有蒂,結(jié)石可在息肉上方輸尿管內(nèi)移動(dòng);2例息肉位于結(jié)石上方,呈紅色,無(wú)蒂,較小。行輸尿管切開(kāi)取石加息肉段切除端端吻合術(shù) 3例,均有中、重度積水,其中 1例因輸尿管鏡診治過(guò)程中發(fā)現(xiàn)結(jié)石下段炎性息肉,管腔狹窄,無(wú)法上鏡,改為開(kāi)放手術(shù)。輸尿管切開(kāi)取石加息肉單純切除或電灼 45例。術(shù)后 46例放置雙 J管引流。病理診斷:輸尿管炎性息肉 37例,均為息肉包裹結(jié)石者;纖維性息肉 11例,9例息肉位于結(jié)石下方者,2例為息肉位于結(jié)石上方者。

2 結(jié)果

48例術(shù)后腰部疼痛和血尿癥狀基本消失,B超檢查:腎積水消失 16例,腎積水減輕 26例,38例獲隨訪,時(shí)間 1～5年,未發(fā)現(xiàn)或惡變者。

3 討論

通常認(rèn)為輸尿管結(jié)石并輸尿管息肉的情況為輸尿管結(jié)石繼發(fā)息肉或是輸尿管息肉繼發(fā)結(jié)石。有人認(rèn)為結(jié)石較長(zhǎng)時(shí)間嵌頓在局部輸尿管壁,引起慢性梗阻與刺激,使輸尿管發(fā)生炎性增生,因而繼發(fā)息肉[1]。另有人根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石下方有輸尿管息肉,結(jié)石與輸尿管壁無(wú)粘連和嵌頓,輸尿管壁也無(wú)炎性增厚,認(rèn)為輸尿管息肉也可繼發(fā)結(jié)石。從本組病例分析,炎性息肉占 77.1%(37/48),纖維性息肉占 22.9%(11/48)。因此,結(jié)石繼發(fā)息肉是主要原因;息肉繼發(fā)結(jié)石是次要原因。

輸尿管結(jié)石合并輸尿管息肉臨床上并無(wú)特異性的癥狀,以腰腹部疼痛或血尿多見(jiàn),術(shù)前不易確診,KUB檢查只能診斷為輸尿管結(jié)石,而 IVP往往不現(xiàn)影或無(wú)法顯示充盈缺損。作者認(rèn)為以下情況有助于本病的診斷:1)結(jié)石長(zhǎng)期停留于輸尿管某一部位;2)輸尿管結(jié)石經(jīng)藥物排石或 ESWL無(wú)效;3)結(jié)石不大而腎積水較重;4)影像學(xué)特征為結(jié)石不規(guī)則,邊緣粗糙,密度不均勻;5)行輸尿管鏡檢查,有助于本病的確診。本組 3例主要根據(jù)以上情況診斷,其余根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)及術(shù)后病檢報(bào)告確診。如何提高該病的術(shù)前診斷率,是今后臨床工作中有待進(jìn)一步研究的課題。

一旦確診本病,宜采用手術(shù)治療。ESWL治療不可取,因?yàn)檩斈蚬芙Y(jié)石被炎性息肉包裹或堵塞,結(jié)石受到?jīng)_擊后,外殼的碎片不僅由于輸尿管結(jié)石與輸尿管壁間無(wú)間隙而不易脫落,而且碎片間互相重疊形成氣穴,將沖擊波能量完全吸收。所以,結(jié)石不易被 ESWL擊碎,更不能排出體外[2]。手術(shù)治療應(yīng)根據(jù)息肉大小、數(shù)目和性質(zhì)以及腎積水程度而定。多發(fā)蒂?gòu)V的炎性息肉宜行病變段輸尿管切除端端吻合術(shù)(本組 3例,均有中、重度腎積水),單發(fā)帶蒂或病變范圍 ＜1 cm的息肉可行輸尿管切開(kāi)取石,息肉單純切除或電灼術(shù)(本組 45例)。

盡管輸尿管鏡具有損傷小,患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),近年來(lái)已廣泛應(yīng)用于輸尿管結(jié)石的治療,但并不能完全取代開(kāi)放式手術(shù)。輸尿管鏡取石失敗的主要原因是結(jié)石被肉芽組織或息肉填塞輸尿管腔,使輸尿管鏡無(wú)法觀察或接近結(jié)石[3]。本組有 1例因無(wú)法上鏡而改為開(kāi)放手術(shù),切勿強(qiáng)行上鏡碎石,以免造成醫(yī)源性輸尿管損傷。開(kāi)放手術(shù)治療輸尿管結(jié)石合并息肉目前仍然是比較有效的方法之一。

[1] 楊運(yùn)彰.輸尿管結(jié)石合并息肉.中華泌尿外科雜志,1980,1(4):219-220.

[2] 吳開(kāi)俊,李遜.輸尿管結(jié)石現(xiàn)代處理.中華泌尿外科雜志,1991,12(3):163-164.

[3] 張永良.尿路結(jié)石的治療方法比較.中華泌尿外科雜志,2002,23(3):151-153.