喬永軍

鎖骨骨折是全身最常發(fā)生的骨折之一,近年來(lái)隨著交通傷的增多,鎖骨骨折的發(fā)生率也逐漸上升。由于采用手法整復(fù)“8”字繃帶或鎖骨帶固定大都能達(dá)到治療要求,故很少作切開(kāi)復(fù)位。只有在鎖骨骨折引起后方的血管、神經(jīng)并發(fā)癥,骨不連、鎖骨腫瘤和鎖骨慢性骨髓炎病灶清除時(shí),才須作鎖骨手術(shù)。2008年 1月至 2009年 12月,對(duì)部分鎖骨骨折患者行手術(shù)治療 30例,取得了較好的療效,現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年 1月至 2009年 12月對(duì)部分鎖骨骨折患者行手術(shù)治療 30例,其中男 21例,女 9例,年齡 15～78歲,平均 36歲,左側(cè) 13例,右側(cè) 17例。骨折皆為鎖骨中 1/3或中外 1/3,橫形骨折 4例,斜形 20例,粉碎性 6例。致傷原因:摔傷 16例,高處墜落傷 3例,車禍傷 11例。受傷至手術(shù)時(shí)間 1～ 5 d,平均 3 d。

1.2 手術(shù)指證 ①經(jīng)手法復(fù)位、8字繃帶固定,骨折不連接;②骨折端或移位的碎骨片壓迫臂叢神經(jīng),用閉合療法不能解除壓迫;③近骨折段的外端因喙鎖韌帶已撕裂而明顯向上移位;外端的骨折片短小,因肩鎖韌帶仍完整而留在原處、此時(shí)治療的方法與肩鎖關(guān)節(jié)分離相仿[1];④鎖骨骨折合并同側(cè)肩胛頸骨折,形成浮動(dòng)肩;⑤鎖骨折塊間夾有軟組織影響愈合;⑥患者患有其他疾病不能長(zhǎng)期忍受非手術(shù)制動(dòng)時(shí)。

1.3 手術(shù)治療 采用局部麻醉,高位持續(xù)硬脊膜外麻醉或氣管內(nèi)插管麻醉。患者平臥于手術(shù)臺(tái)上,患側(cè)肩部后方墊一扁枕。在鎖骨前作一與鎖骨平行之橫切口,以病變?yōu)闃?biāo)志,沿鎖骨向內(nèi)外延長(zhǎng),其長(zhǎng)度根據(jù)病變的手術(shù)要求決定。沿切口線切開(kāi)皮膚、皮下組織和深筋膜,并將皮瓣適當(dāng)向上下游離[2]。沿切口的方向切開(kāi)頸闊肌。顯露出鎖骨,再按切口的位置,作鎖骨骨膜切開(kāi)。切開(kāi)骨膜后,于骨膜下剝離,顯露出鎖骨。根據(jù)不同的骨折類型采用不同的內(nèi)固定方式。①髓內(nèi)釘固定術(shù):復(fù)位骨折,將一枚 3.2mm直徑克氏針插入深度為 2～4 cm至骨皮質(zhì)外。用X線射片檢查鋼針位置。如果使用充滑克氏針,則外露的鋼釘外側(cè)端彎成 90°,防止克氏針向內(nèi)側(cè)移動(dòng)。對(duì)有粉碎性骨折存在多個(gè)碎片可用“10”號(hào)絲線捆扎固定。術(shù)后三角巾懸吊 4周。8～10周后骨折牢固愈合,拔除克氏針;②鋼板螺絲釘固定術(shù),整復(fù)骨折后,取一小型 1/3管狀 4～6孔鋼板置于鎖骨上面,用小型骨折固定器將骨折端連同鋼板固定于滿意的位置,用帶有保護(hù)裝置的鉆頭通過(guò)鋼板孔鉆骨孔,擰入 4～6枚長(zhǎng)度合適的螺絲。必要時(shí)植入骨松質(zhì);③鎖骨外端骨折張力帶鋼絲固定術(shù),如鎖骨外端骨折侵犯肩鎖關(guān)節(jié),需將骨折片妥善復(fù)位,并采用張力帶鋼絲結(jié)合用克氏針作內(nèi)固定,先用 2枚克氏針固定小骨片將針尾彎曲成鉤狀,以供張力帶鋼絲掛住,然后在鎖骨外端骨折處的內(nèi)側(cè)鉆一小骨孔,用不銹鋼絲交叉扎緊。最后在肩關(guān)節(jié)極度外展情況下縫合喙鎖韌帶的錐狀動(dòng)帶;再在肩極度內(nèi)收情況下縫合肩鎖韌帶的斜方韌帶。

2 結(jié)果

行內(nèi)固定手術(shù)治療后,隨訪患者 30例,術(shù)后骨折均愈合,無(wú)感染、不愈合,患肩無(wú)疼痛,骨折對(duì)位對(duì)線達(dá)到解剖對(duì)位或基本解剖對(duì)位,肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好,無(wú)神經(jīng)、血管損傷表現(xiàn)。無(wú)鋼板彎曲斷裂,無(wú)螺釘松動(dòng),肩關(guān)節(jié)功能正常。

3 討論

鎖骨骨折是一種常見(jiàn)骨折。上肢外展位倒地時(shí)肩部著地是造成鎖骨骨折的常見(jiàn)受傷機(jī)理。高能量直接暴力如車禍傷是成人鎖骨骨折第二病因。骨折患者表現(xiàn)頭向患側(cè),以健手托患肘,鎖骨折處畸形壓痛、瘀斑[3]。X線檢查顯示不確切,必要時(shí)要采用 CT掃描確診。鎖骨骨折的發(fā)生率較高,且骨折情況多種多樣,具體治療方法需在具體工作中隨機(jī)應(yīng)變,總的要求是復(fù)位滿意,固定可靠,盡早愈合,無(wú)并發(fā)癥及后遺癥發(fā)生。一般采用“8”字石膏繃帶固定治療。中 1/3骨折最常見(jiàn),占鎖骨骨折的 82%。其中并發(fā)肺及胸膜損傷的占 30%,此外也偶見(jiàn)有鎖骨下靜脈和動(dòng)脈損傷,以及臂叢的尺神經(jīng)損傷。采用“8”字石膏繃帶或鎖骨帶固定,骨折愈合率達(dá) ＞95%,極少發(fā)生骨不連和延遲愈合。尤其是青壯年患者,應(yīng)采取有效的治療,手術(shù)治療是目前首選的方法[4]。本組 30例均采取了手術(shù)治療,根據(jù)骨折類型分別選擇了克氏針固定、鋼板內(nèi)固定、鋼絲內(nèi)固定術(shù),均獲取了良好的效果。

[1] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷.第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:496-497.

[2] 雍宜民.實(shí)用骨科臨床.北京:科學(xué)技術(shù)出版社,1999:152-153.

[3] 黎介壽,吳孟超.手術(shù)學(xué)全集-矯形外科卷.北京:人民軍醫(yī)出版社,1996:298-299.

[4] 榮國(guó)威,翟桂華,王滿宜,等譯.骨科內(nèi)固定.北京:人民衛(wèi)生出版社,1995,301.