何慧斌 張建軍 孫海濤 李艷茹

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組高齡股骨頸骨折患者 172例,男 24例,女 148例;年齡 71～89歲,平均 73.9歲;左側(cè) 40例,右側(cè)132例;骨折類型:頭下型 80例,經(jīng)頸型 42例,頭頸型 50例;Garden分型:Ⅲ型者 88例,Ⅳ型者 80例。均髖部骨質(zhì)疏松較重。

1.2 手術(shù)方法 全麻,患者取標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位,患髖向上。采用后外側(cè)切口,長約 6～10 cm。切開臀大肌,從髖關(guān)節(jié)后部于股骨附著處松解切斷并牽開短外旋肌群,股方肌可不切斷。切開關(guān)節(jié)囊,暴露股骨頭與髖臼,保留股骨矩 1.5 cm處鋸斷股骨頸,取出股骨頭,屈髖屈膝內(nèi)收下垂內(nèi)旋患肢,貼緊大轉(zhuǎn)子內(nèi)緣將股骨近端開髓,確認(rèn)股骨髓腔,于前傾 15°～20°位直視下遞增擴(kuò)髓。放置假體試模復(fù)位,活動髖關(guān)節(jié),屈髖屈膝外旋、伸髖伸膝內(nèi)旋以確定假體穩(wěn)定性,確認(rèn)假體松緊度、穩(wěn)定性以及與對側(cè)下肢相等長度,調(diào)制骨水泥注入股骨髓腔,置入人工股骨假體、復(fù)位,縫合關(guān)節(jié)囊和切斷的外旋肌。反復(fù)沖洗術(shù)野,放置閉式引流,關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后12 h開始低分子量肝素鈉40～80mg,1次/d,應(yīng)用 10 d以上。將患肢保持在 45°外展、中立位。術(shù)后第 1天即開始練習(xí)股四頭肌收縮,在術(shù)后 1周內(nèi)即可由護(hù)士協(xié)助下床站立和行走。術(shù)后第2天拔除負(fù)壓引流管,術(shù)后10 d拆線。在術(shù)前治療骨質(zhì)疏松的基礎(chǔ)上,術(shù)后 1周開始繼續(xù)應(yīng)用治療骨質(zhì)疏松藥物,如鮭魚降鈣素、活性 VitD、鈣劑等。

2 結(jié)果

本組術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。末次獲得隨訪 122例,另 50例術(shù)后 2～5年因心腦血管疾病死亡。平均隨訪時(shí)間 3.2年(1～8年),手術(shù)出血量平均 160ml(80～350ml),輸血量平均 150m l(0～400ml),引流量平均 60ml(30～200m l),手術(shù)時(shí)間平均 48m in(40～60min)。患者術(shù)后均無傷口感染和下肢深靜脈血栓發(fā)生。髖關(guān)節(jié) Harris評分為 87分,優(yōu)良率為 88.5%。發(fā)生股骨柄松動下沉 14髖(11.5%),髖臼磨損18髖(14.8%)。由于股骨柄松動下沉和髖臼磨損的程度不嚴(yán)重,疼痛不重,患者日常活動量不大,均不需 2次手術(shù)翻修。

3 討論

人口的老齡化導(dǎo)致了骨質(zhì)疏松癥的增加,骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率增高。高齡患者股骨頸骨折的手術(shù)治療主要有骨折復(fù)位內(nèi)固定和人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[1]。由于此類老年患者骨不愈合和股骨頭壞死的發(fā)生率高,人工假體置換術(shù)的療效顯現(xiàn)出優(yōu)勢,患者術(shù)后可以早期下床活動,避免了長期臥床帶來的一系列并發(fā)癥,恢復(fù)功能快,提高了生活質(zhì)量。大多認(rèn)為,GardenⅠ型老年股骨頸骨折無移位,可采取內(nèi)固定治療,而有移位的 GardenⅡ型以上者,盡可能行人工假體置換術(shù)。

人工關(guān)節(jié)類型和固定方式的選擇必須在術(shù)前認(rèn)真評估后作出決定,選擇假體時(shí),應(yīng)事先預(yù)估患者的身體狀況及其壽命。高齡患者大多患有慢性疾病,手術(shù)耐受能力差,本身活動量不大,選擇半髖置換更有利于患者功能鍛煉、早期下床,預(yù)防全身并發(fā)癥,能達(dá)到生存期關(guān)節(jié)功能需要。為了避免對髖臼的磨損,以雙極人工股骨頭為宜,早期并發(fā)癥少[2]。對于移位性骨折年齡超過 75歲(預(yù)期壽命 ＜5年);＜75歲但全身狀態(tài)差,有較多的基礎(chǔ)病,傷前活動量小的患者有人建議選擇雙極人工股骨頭置換治療。而且術(shù)后及早進(jìn)行肢體功能鍛煉,促進(jìn)下肢血液循環(huán),無深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生。

[1] 王義生.股骨頭缺血性壞死.中國矯形外科雜志,2005,4:310-312.

[2] 林吉良,殷云樵,葉勁,等.雙極股骨頭與全髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折的療效比較.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,2:142-143.