廖振海 陳東來

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科于 2007年 6月至 2010年 6月共收治甲狀腺功能亢進并發(fā)變異型心絞痛患者共 6例,其中男 2例,女 4例,平均年齡 31歲,都是確診甲狀腺功能亢進多年,一直未正規(guī)治療,均是工人,從事手工鞋業(yè)工作多年,已婚 4例,未婚 2例,家庭及工作環(huán)境差。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷 心前區(qū)周期性發(fā)作疼痛 5～8 d,加重并伴手顫入院,近幾天來每次晨間休息時發(fā)生心前區(qū)壓榨性疼痛,持續(xù)時間約 15min左右,1例患者在大小便時誘發(fā),多伴心悸,大汗淋漓,瀕死感。體查:體溫正常,血壓 1例正常,5例稍偏高,手顫陽性,甲狀腺腫大Ⅰ 0-Ⅲ0,心率偏快,心律多不齊整,1例無雜音,其他有第三、四心音和收縮期雜音。實驗室檢查:三大常規(guī)及生化、肝功能正常,心肺X線正常,心肌酶及同工酶均偏高。心電圖相應導聯(lián)ST抬高,對應導聯(lián) ST下移,2例患者 ST抬高與降低并伴 T波直立與倒置交替出現(xiàn),3例合并二度Ⅰ型竇房阻滯。血三碘甲狀腺原氨酸(T3)平均 4.5nmol/L(正常值 1.2～3.4nmol/L),甲狀腺素(T4),平均 310nmol/L(正常值 54～174nmol/L),促甲狀腺素(TSH)1.86mu/L(正常值 2.0～7.9mu/L)。診斷為:甲狀腺功能亢進(甲亢)致變異型心絞痛。診斷依據(jù):發(fā)作時多無誘因,發(fā)作劇烈且持續(xù)時間較長的臨床特征,根據(jù)心電圖ST抬高和 T波高尖,發(fā)作期間如有條件可行冠狀動脈造影,有助于診斷。

1.3 治療

1.3.1 應盡快住院,臥床休息,解除其緊張、恐懼情緒,可給予鎮(zhèn)靜劑,必要時用嗎啡止痛,含服或靜脈滴注硝酸甘油,也可用硝酸異山犁酯鈣拮抗劑,是治療變異型心絞痛最好的方法,本組患者均使用硝苯地平與 β-受體阻滯劑合用,但特別提出的是維拉帕米和地爾硫琸與β-受體阻滯劑合用,有抑制心臟的危險。

1.3.2 病因治療:該組患者合并甲亢,立即給予甲巰咪唑,嚴重者可加用靜脈碘化鉀,吸氧,鎮(zhèn)靜。總之,甲狀腺功能亢進致變異型心絞痛應立即停止活動,舌下含硝酸甘油 0.3～0.6mg或消心痛 5～10mg,1～2m in內可緩解,也可將亞硝酸異戊酯 0.2mg,壓碎后吸入,10余鐘即奏效。這些藥物副作用有頭昏,面紅,偶有血壓下降,青光眼忌用。如有幾天或幾周內發(fā)作癥狀加重次數(shù)增多稱為不穩(wěn)定心絞痛。變異型心絞痛是不穩(wěn)定型心絞痛的一種,臨床上心得安與消心痛合用比單用療效更顯著,特別是合并甲狀腺功能亢進患者。

1.4 預后 甲亢致變異型心絞痛在度過初發(fā)不穩(wěn)定期后,經過恰當?shù)膬瓤浦委?其預后是良好的。但此病多為血管痙攣而引起一支冠狀動脈主干的完全或次全阻塞[1]。此類患者很易發(fā)生心肌梗死或猝死可能,我們主張甲狀腺功能亢進正規(guī)治療,預防動脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。少吸煙,情緒少激動,飲食控制等是預防的關鍵。

2 討論

本組病例均為年輕人,甲狀腺功能亢進,發(fā)生變異型心絞痛的原因與下列因素有關:①甲狀腺素對心血管起類似兒茶酚胺的作用;②甲狀腺素增強兒茶酚胺對交感神經、心血管的興奮刺激及增加心血管對兒茶酚胺的反應性;其結果是激活血管平滑肌細胞的鈣通道,使鈣離子從鈣貯存池中釋放,細胞內鈣離子濃度升高,冠狀動脈血管發(fā)生收縮。診治此類患者要加深認識,臨床上比較少見,是介于勞累性穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死和猝死之間的臨床表現(xiàn),由于其獨特的病理生理機制及臨床預后,如果不能及時治療,患者可能發(fā)展為急性心肌梗死。不穩(wěn)定型心絞痛繼發(fā)于冠脈阻塞加重,心絞痛疼痛更強,持續(xù)時間更長,較低的活動量就可誘發(fā),休息時也可自發(fā)出現(xiàn),性質呈進行性,臨床總結約 30%的不穩(wěn)定性心絞痛患者在發(fā)作后 3個月內可能發(fā)生心肌梗死[2],總之,要充分認識甲狀腺功能亢進致變異型心絞痛,且在治療上應與普通冠心病不同,應首選鈣拮抗劑藥物,同時給予病因治療,做到預防為主,早期治療,降低死亡率。

[1] 心血管專題.健康之家,2009:362-365.

[2] 新醫(yī)學.中山醫(yī)科大學主辦,1999,30(9):152-154.