尹 姣,張會君,劉 濤

近年來政府對護理事業(yè)高度重視,通過制定一系列法律、法規(guī)引導護理工作逐漸規(guī)范化、專業(yè)化。我國護理事業(yè)發(fā)展的基本策略中明確指出:“對護理人員要建立和完善包括崗前培訓、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的分層終身教育培訓體系,形成適合護理工作發(fā)展需求的人才培養(yǎng)模式?！蔽覈蚤_展護理人員分層培訓以來,分層機制逐步完善,本文就分層理論、護理人員的分層次培訓教育概況、分層培訓教育的實施、重要意義和臨床應用等方面綜述如下。

1 分層與分層培訓教育

降低系統(tǒng)復雜性與提高效率的最好辦法是將系統(tǒng)分層實現(xiàn)。分層作為概念首次使用于 19世紀 20年代,V.Sorlov等[1]認為分層就是高度劃分不同的現(xiàn)象及物質主體,可以運用于很多學科的分支,主要包括人體學、動物學、生物學、經(jīng)濟學、醫(yī)學等。關于分層的概念,在不同的作家及百科大全上的定義至少有 12種。分層被大多數(shù)所接受的概念是由 Armard闡述的,分層是劃分許多具有一定特征,在相同時間內(nèi)有相似特征的區(qū)域的單位。層級的劃分主要與個人情況、組織機構、社會相聯(lián)系。在個人水平方面,個人表現(xiàn)通常成為最基本的工具;在組織機構層次上,是技能的高低;在社會水平上,是在培訓階段消除那些不好的因素,防止浪費有限的資源[2]。分層時,首先要確定主體和分層的目標,系統(tǒng)地收集和處理與主題有關的原始數(shù)據(jù),對與分層有關的原始數(shù)據(jù)進行處理,接著分類分析和解釋數(shù)據(jù),劃定層級邊界,最后將每個區(qū)域特征化,使每個層次間具有可比性。

分層培訓教育是指按照不同年齡、等級、能力進行劃分的培訓教育方式[3]。它是所有教育系統(tǒng)中最盛行的一種方式[4]。在美國,分層培訓教育可以追溯到 1800年,Miller指出在1970年代開放教育浪潮中,分層課堂已成為一種驅動力。分層教育在各個學科領域不斷發(fā)展,在 1975年,美國分層協(xié)會出版了醫(yī)學主要課程指南,使醫(yī)學分層教育煥然一新[5]。分層影響了教育與社會結構的匹配度,在被分層的系統(tǒng)中,教育系統(tǒng)與不同的靠文憑取得的職業(yè)結構緊密結合[6]。然而歐洲的教育歷史表明,與美國相比,分層教育的出現(xiàn)主要是把學生分成了職業(yè)型和普通型[7]。

2 護理人員分層培訓教育及其國內(nèi)、外發(fā)展概況

護理人員分層培訓教育是根據(jù)護理管理學的管理理論,依據(jù) “能級對應的原則”,使不同職稱的護理人員在臨床崗位履行不同職責時所需的專業(yè)知識與護理技能的培訓。具體來說就是根據(jù)病區(qū)內(nèi)不同的年齡、職稱、學歷、工作能力、生活習慣等對其進行分層培訓管理,建立各級人員參與管理監(jiān)控質量的項目分工、職責、績效考核標準。研究證明教育對所有層次的護理人員知識的儲備、態(tài)度都有積極的影響,因而為所有的員工開發(fā)一個繼續(xù)教育系統(tǒng)是有必要的[8]。

護士勞動力的分層可以追溯到 18世紀 70年代,直到 19世紀 30年代分層制度才放寬,開始大范圍的劃分培訓護士和非培訓護士。醫(yī)院不僅成為疾病護理中心,也成為護士職業(yè)培訓教育的組織機構[9]。在 20世紀,當繼續(xù)教育對高等學校畢業(yè)生開放時,分層在教育中的運用得以鞏固,精英從普通人中脫穎而出[10]。對于北美和英國護士而言,分層發(fā)生在她們職業(yè)發(fā)展的早期[11]?，F(xiàn)在分層法已經(jīng)廣泛用于國內(nèi)外護士職業(yè)培訓和繼續(xù)教育中,在等級和性別相同的情況下,宗教、習俗、學科等因素確定了職業(yè)技術分層[12]。

1835年,Dr Peter Parker牧師在中國創(chuàng)建了現(xiàn)在的廣州醫(yī)院,中國護士隨之誕生,護士培訓也拉開了帷幕。中國的護士的培訓在接受歷史的洗禮的同時,自身也不斷完善。隨著我國的護士管理采用護士、護師、主管護師、副主任護師和主任護師五級分類的技術職稱系列和學歷結構的多個層次,分層培訓教育在全國普遍開展。2005年頒布實施的 《中國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要 (2005-2010年)》中明確提出要實施護士的分層次使用,極大地推進了分層次工作的開展。我國護理事業(yè)發(fā)展的基本策略中明確指出:對護理人員要建立和完善包括崗前培訓、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育在內(nèi)的分層終身教育培訓體系,形成適合護理工作發(fā)展需求的人才培養(yǎng)模式。目前文獻報道的護理人員分層次培訓教育多以技術職稱、工作年限、學歷進行劃分。

3 護理人員分層培訓教育的應用

3.1 護理人員分層的原則 Nona[13]在文中描述了對護理人員分層的原則主要是職業(yè)態(tài)度、勝任力、尊重、種族、社會地位等。Deborah等[14]等向 524名護士發(fā)放了問卷,包括 3個層次來自于 5個省。對護士進行培訓需求分析,以便確定關鍵技術缺乏的地方,確定是否職業(yè)描述影響他們的角色和培訓需求,以及研究職業(yè)描述是如何影響護士角色和培訓需求。結果顯示護士的培訓需求每個省份都不同,醫(yī)院護士的需求高于社區(qū)護士,但在分層中顯著性不明顯。不同省份的職業(yè)描述有顯著差異,國外的分層培訓報道都有考慮對人員的屬地、宗教及種族問題進行了分層;我國文獻,尚無這方面分層的報道。隨著城市化進程以及國際化的發(fā)展,全國性的大型綜合培訓會日益增多,對宗教、民族、地域的劃分也必須納入到分層中來。

3.2 護理人員分層的方法 目前在我國關于護士層次的劃分沒有統(tǒng)一的標準,在推行全面質量管理 (TQC或 TQM)期間,強調(diào)組織采用 “分層”培訓,分層較多地是從組織的縱向考慮,即通常將一個組織分成決策、管理和執(zhí)行三個層次。對護理人員進行分層,分層前掌握分層主體的特性,根據(jù)分層目標選擇合理的分層邊界,使層級間具有可比性。分層時充分考慮到護理人員的學歷水平、年齡、專業(yè)技術水平、專業(yè)領域和專業(yè)能力等,滿足不同層次人員的需求。分層的方法可單獨使用,也可以配合,也可與其他質量控制手法聯(lián)合使用,以提高培訓效率。

3.2.1 階梯式分層法 汪立梅等[15]在靜脈藥物集中配置(PIVA)培訓中,采用 “階梯式”培訓,即將培訓人員分為管理人員、業(yè)務骨干、上崗護士、支援護士四層進行階梯式針對性的專業(yè)培訓,使這些從各病區(qū)抽調(diào)的護士在原有基礎上更加發(fā)揮了主動性、積極性,比較全面地認識、掌握了 PIVA的各項操作規(guī)程。

3.2.2 技術職稱分層法 按不同專業(yè)、不同技術職稱進行分層,這種分層主要適用于專業(yè)性培訓。于蘭貞等[16]對專業(yè)技術職務分層細化,專業(yè)技術職務分層突破了原有的五級分類法,在原同級職稱中拉開檔次,將正高、副高各分為 3個層次,中級及中級以下各分為 2個層次,即將原來的五級重新細化為十二層,其中主任護師分為 A1、A2、A3三層,副主任護師分為 B1、B2、B3三層,主管護師分為 C1、C2兩層,護師分為 D1、D2兩層,護士分為 E1、E2兩層。在同一職稱中拉開檔次,加強了護理隊伍的學科建設,保證了一支與醫(yī)療并駕齊驅的高質量護理服務隊伍。

3.2.3 護齡/年齡段分層法 按不同護齡和年齡段進行分層,分為低年資、中年資、高年資護理人員不同的培訓,不同年齡段的需求和對事物的接受能力會有較大差距。黃文霞[17]對手術室高年資護士運用輪轉培訓模式,既滿足護士?？苹内厔?又有助于培養(yǎng)技術全面的手術室護理人才。

3.2.4 崗位分層法 按照不同崗位可分為護理管理、臨床護理、門診醫(yī)劑、?？谱o士等。當前,我國臨床迫切需要護理專業(yè)化和專科化的高級護理實踐人才,選擇具備高學歷和一定臨床實踐基礎的護士,分崗分層加以深造培養(yǎng),大力發(fā)揮高等護理教育的作用,改變我國護理隊伍的人才結構[18]。

3.2.5 目標分層法 即對培訓目標進行分層。劉雪琴等[19]根據(jù)核心能力將護理人員劃分為 5層,即 N1:著重于基本護理能力;N2:重點在護理重癥患者所需的能力;N3:整體性護理實踐能力和教學能力;N4:承擔科學研究和專科護理能力;N5:臨床護理專家。探索按核心能力培訓護士的方法,收到了較好的效果。

3.2.6 多元化分層法 即在培訓環(huán)節(jié)、培訓手段、培訓效果評價等方面進行分層,使培訓的效率提高,既滿足了組織機構的要求又滿足了人員的培訓需求。李新輝等[20]對 50名社區(qū)護士的健康教育認知、知識及技能狀況進行問卷調(diào)查,并對調(diào)查結果進行分析,將培訓環(huán)節(jié)分為強化社區(qū)護士的角色意識、提高社區(qū)護士的業(yè)務水平、加強社區(qū)護士對健康教育方法三階段,運用三階段培訓法進行針對性的培訓,使社區(qū)護士的健康教育能力得到有效提高。

除以上比較常用的分層法外,還有按不同項目、不同設備等進行有針對性的分層。還可多種分層相結合,如肖岷[21]在培訓體系設計中將崗位分層與護齡分層相結合,既有交叉又有融合。

4 構建護理人員分層培訓教育的現(xiàn)實意義

4.1 分層培訓教育能夠提升護士的綜合素質,有效減輕護士工作壓力 孫玉娥等[22]對 519名注冊護士進行護士工作壓力源調(diào)查,針對調(diào)查存在的問題,制定為期 2年的分層次培訓計劃。結果顯示分層次培訓與護士工作壓力源有相關性,分層次培訓能在一定程度上從某些方面減輕護士工作壓力。

4.2 分層培訓教育提高了護理人員的綜合素質和人員管理的有效性 魏暢等[23]對近 5年各級護理人員分層次培訓與考核結果以及影響考核合格的主要因素進行分析。發(fā)現(xiàn)各級護理人員的考核合格率呈逐年上升趨勢,影響考核合格的主要因素中主觀因素所占比例逐年下降。通過對護理人員實施分層培訓與考核,發(fā)揮了正確的導向作用,提高了護理人員的綜合素質和人員管理的有效性。

4.3 分層培訓教育提高了各級護理人員的積極性,形成了可持續(xù)發(fā)展的護理科研人才培養(yǎng)體系 郭娜等[24]提出按照不同領域和層次的需要培養(yǎng)護理科研人才,從而構建立體的護理科研發(fā)展體系。闡述了臨床護理機構中護理科研人才的培養(yǎng)策略,建議結合臨床護理實踐,重點培養(yǎng)應用型護理科研人才,并應充分考慮人才的不同教育背景和工作經(jīng)歷,實現(xiàn)分層次、分階段的培養(yǎng)目標,充分調(diào)動各級護理人員的積極性,形成可持續(xù)發(fā)展的護理科研人才培養(yǎng)體系。

4.4 分層培訓在?？祁I域促進了?？谱o士培訓工作的有效進行 ?？谱o士培養(yǎng)和使用是護理隊伍人才建設的重要組成部分,陳偉菊等[25]對?？谱o士進行分層管理培訓,充分發(fā)揮護理人員的積極性和潛能,提高了護理人力資源利用效能,促進護理?？苹l(fā)展。

5 護理人員分層培訓教育需注意的問題

5.1 熟練掌握分層有關知識 在對主體進行不同分層時,首先應充分掌握分層的基本知識和方法,對分層的主體特性應充分了解。肖愛軍等[26]根據(jù)護士的年齡、資歷、思想、心理、社會環(huán)境、工作氛圍等不同影響因素,將護士的工作經(jīng)歷大致分為 4個階段,對每個階段護士的特點進行分析,以每個階段的特點確定教育培訓的內(nèi)容,取得了良好的培訓效果。

5.2 注意培訓模型的選擇 關于培訓的模型有 70余種,Kilpatrick等[27]將培訓模型大體分為三類:(1)短期培訓模型,是普遍使用的模型,特別適用于老年護理人員培訓以及新人員培訓、種族宗教、遠程培訓等;(2)依據(jù)工作或工作量設計的培訓模型,是短期培訓的延伸;(3)總體模型,使用持續(xù)的方法對技能短缺進行培訓,引進一系列的方法解決技能短缺的問題,方法包括職業(yè)設計、職業(yè)形象、職業(yè)關系等。在進行培訓前,應根據(jù)護理人員的培訓要求,選擇不同的分層方法及合理的培訓模型。

5.3 注重培訓需求分析和反饋 據(jù)資料顯示,在護士的培訓需求分析調(diào)查中,結果顯示護士的需求與個人、從事專業(yè)、組織機構、政策的變化有關[28]。在培訓前、培訓中、培訓后都應及時對培訓進行評價,了解分層的結構,每個層次之間的可比性是否顯著。必要時及時修正分層方案,使分層培訓更加合理有效。

6 討論與展望

護理人員的培訓是組織和優(yōu)化護理人力資源結構,激發(fā)護理人力資源潛力,提高人力資源使用效率的有效措施[29]。護理人員分層培訓教育是適合護理專業(yè)發(fā)展的長效機制,使護理工作的科學性、專業(yè)性得到體現(xiàn)。隨著護理學科的發(fā)展,專業(yè)逐漸細化,許多專科領域都需要進行大量的人員培訓,分層次培訓教育已不再局限于醫(yī)院和學校。社區(qū)、養(yǎng)老機構等基層醫(yī)療保健機構也可以根據(jù)自身特點,開展分層次培訓教育。但各組織機構在護理培訓教育的實踐中,應注意護理人員的情商、智商等因素的影響,運用科學的分層方法,全面、科學、系統(tǒng)地分層,促進我國護理人員分層培訓教育的進一步完善。

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