劉 鵬

齊齊哈爾市北鋼醫(yī)院(161041)

1 經(jīng)皮頸椎間盤切除術(shù)的療效評(píng)價(jià)

該技術(shù)是由我國(guó)學(xué)者率先開展起來的，其療效評(píng)價(jià)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)學(xué)者判 斷該技術(shù)的療效標(biāo)準(zhǔn)，主要是借鑒殷華符、張之虎為前路手術(shù)治療頸椎間盤突出癥所制定的標(biāo)準(zhǔn)。

周義成等1993年報(bào)道12例，優(yōu)良率約達(dá)75%，Laredo1994年總結(jié)68例治療效果，優(yōu)良率達(dá)75%，李行浩等1998年報(bào)道58例，優(yōu)良率達(dá)77%。但關(guān)于大宗病例的遠(yuǎn)期療效，目前尚未見報(bào)道，有待于進(jìn)一步觀察。

2 經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)的療效評(píng)價(jià)

自1975年Hijikata報(bào)道該技術(shù)以來，目前已在國(guó)際醫(yī)學(xué)界廣泛應(yīng)用，并使該技術(shù)的方法與儀器得到了完善與提高，治療效果已被肯定。但目前尚無統(tǒng)一的手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，主要采用的標(biāo)準(zhǔn)分為兩類:一為簡(jiǎn)單的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，如Hijiata腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、N. Nakano和T.Nakano腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)；二為量化標(biāo)準(zhǔn)，如日本骨科學(xué)會(huì)腰背痛手術(shù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、青島醫(yī)學(xué)院治療評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)單易掌握，臨床應(yīng)用廣泛；量化標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)確細(xì)致，但操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)，臨床應(yīng)用較少。

關(guān)于經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)有效率(顯效+有效或優(yōu)+良)的報(bào)道，各位學(xué)者有所差異，除外其他因素，主要與所采用的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。1989年Hijikata報(bào)道136例，有效率達(dá)72%；1989年Maroon報(bào)道1054例，有效率達(dá)82.9%；1990年Onik報(bào)道506例，有效率達(dá)75.5%；1993年周義成報(bào)道182例，有效率達(dá)89.6%；1995年孫鋼報(bào)道427例，有效率達(dá)94%。

3 療效的判斷時(shí)機(jī)

應(yīng)用經(jīng)皮間盤切除術(shù)治療的患者，大部分在術(shù)后7d內(nèi)癥狀基本消失或緩解，但部分患者在此期內(nèi)癥狀僅有輕度緩解或在術(shù)后短期內(nèi)癥狀有明顯緩解，而到術(shù)后1～2周內(nèi)癥狀又有復(fù)發(fā)，需再經(jīng)2周至2個(gè)月左右癥狀才明顯緩解或消失。這可能與椎間盤突出物的長(zhǎng)期壓迫導(dǎo)致神經(jīng)根慢性損傷，如神經(jīng)根水腫有關(guān)，盡管經(jīng)治療后椎間盤的壓迫解除，但此種損傷的修復(fù)仍需要一段時(shí)間。因此，評(píng)價(jià)經(jīng)皮間盤切除術(shù)療效的最佳時(shí)間應(yīng)在術(shù)后3個(gè)月左右。

4 療效與適應(yīng)證的選擇

經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)是介于保守治療與常規(guī)手術(shù)治療之間的一種治療方法。適應(yīng)證的選擇直接關(guān)系到治療效果，各位學(xué)者所報(bào)道的療效差異與適應(yīng)證的選擇范圍直接有關(guān)。隨著經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)的深入開展，許多學(xué)者不再滿足于按照嚴(yán)格適應(yīng)證選擇患者，特別是在經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)的操作中，積極探索適應(yīng)證范圍的擴(kuò)大，如Onik、柳健等對(duì)開放手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者實(shí)施經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)；孫鋼等對(duì)椎間盤突出合并部分鈣化的患者實(shí)施經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)；滕皋軍等對(duì)僅有腰痛無腿痛的患者實(shí)施經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)，均取得了較好效果。上述病例均為經(jīng)典的經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)的禁忌證，如何解釋所取得的療效? Onik認(rèn)為對(duì)于部分開放手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)的患者，硬脊膜纖維粘連降低了髓核游離塊形成的概率，在硬脊膜纖維粘連的基礎(chǔ)上，椎間盤內(nèi)的壓力較小地減低即可使癥狀明顯緩解，同時(shí)，創(chuàng)傷較大的開放手術(shù)后癥狀復(fù)發(fā)，而運(yùn)用創(chuàng)傷較小的經(jīng)皮腰間盤切除術(shù)即可使癥狀有所緩解，避免再次開放手術(shù)，患者的心理容易滿足。孫鋼統(tǒng)計(jì)了417例患者的療效，發(fā)現(xiàn)髓核切除量在2g以上者的療效明顯高于切除量在2g以下者。另外還統(tǒng)計(jì)了病程自2個(gè)月至16年不等的427例患者，使用山東龍冠醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn)的電動(dòng)式經(jīng)皮椎間盤切除器治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療療效與病程長(zhǎng)短無明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為持有病程長(zhǎng)影響療效觀點(diǎn)的學(xué)者，所得結(jié)論的主要原因是僅采用單一內(nèi)在式切割器切割髓核，而內(nèi)在式切割器對(duì)于切割纖維化程度較高的髓核組織性能較差。因而，筆者推薦髓核夾取鉗與內(nèi)在式切割器協(xié)同使用，以提高療效。

5 療效與椎間盤的還納

評(píng)價(jià)經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)的療效應(yīng)以臨床表現(xiàn)與體征為主，影像學(xué)表現(xiàn)僅具有參考價(jià)值。但觀察術(shù)后椎間盤的還納程度，可為術(shù)后的療效提供更為直觀可靠的依據(jù)。Onik報(bào)道僅有少數(shù)患者在術(shù)后即刻有影像學(xué)改善的表現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月以后影像學(xué)改善的病例數(shù)增加。筆者觀察了30例術(shù)后即刻的CT檢查，尚無1例出現(xiàn)椎間盤的還納，即使突出部分的髓核大部分被切除，局部填充有氣體，纖維環(huán)仍位于原處。但隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，出現(xiàn)椎間盤還納的例數(shù)增加。Kambin報(bào)道了22例在術(shù)后1～7個(gè)月隨訪的患者，CT表現(xiàn)均有改善。筆者在術(shù)后3個(gè)月～8年隨訪了402例治療有效的患者，椎間盤的還納率占57%，同時(shí)注意到椎間盤中央型突出物較旁側(cè)型突出物易于還納，這說明椎間盤的還納與療效并不是密切相關(guān)的，不能單純以椎間盤的還納作為評(píng)價(jià)療效的惟一依據(jù)。筆者以為造成這種現(xiàn)象的主要原因是，多數(shù)椎間盤突出癥是發(fā)生在退行性變基礎(chǔ)上，髓核的纖維化程度較高，突出部分的椎間盤組織順應(yīng)性差，加之局部組織存有粘連，盡管髓核組織被部分切割抽吸，椎間盤內(nèi)壓降低使壓迫解或消失，但部分椎間盤仍不能短期內(nèi)還納，甚至長(zhǎng)期不還納。由于椎間盤中央型突出物直接位于后縱韌帶之下，受后縱韌帶的約束阻擋，在椎間盤內(nèi)壓降低時(shí)，突出部分在后縱韌帶張力作用的推壓下較易還納，旁側(cè)型突出物位于椎管偏側(cè)，后縱韌帶對(duì)其作用較小，但由于椎間盤內(nèi)壓的降低與纖維環(huán)的“開窗”(脊柱運(yùn)動(dòng)可將部分髓核組織通過“窗口”擠出纖維環(huán))，也可逐漸還納，但較中央型突出物所需的還納時(shí)間延長(zhǎng)。

6 術(shù)后并發(fā)癥及處理

6.1 術(shù)后椎間盤炎

發(fā)生率在1%左右。Onik報(bào)道發(fā)生率為0.20%，Schreiber報(bào)道發(fā)生率為0.73%，Mroon報(bào)道發(fā)生率為0.04%，周義成報(bào)道發(fā)生率為0.46%，滕皋軍報(bào)道發(fā)生率為0.6%，筆者統(tǒng)計(jì)了2071例，29例術(shù)后發(fā)生椎間盤炎。分析其原因除因椎問盤組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及血運(yùn)差對(duì)感染抵抗力弱外，主要是手術(shù)器械消毒不徹底和無菌操作不嚴(yán)所致，另外，在非專用X線機(jī)房進(jìn)行操作，室內(nèi)空氣消毒不足，應(yīng)是不可忽視的因素。術(shù)后椎間盤炎的主要臨床表現(xiàn)有患者術(shù)后即時(shí)短期內(nèi)情況良好，原術(shù)前的癥狀明顯減輕或消失，但于術(shù)后3～56d又復(fù)出現(xiàn)劇烈腰背部痙攣疼痛與坐骨神經(jīng)痛，可伴有發(fā)熱、下腹部放射痛、白細(xì)胞增高、血沉增快等。術(shù)后椎間盤炎活檢物的細(xì)菌培養(yǎng)陽性率不高。

一旦椎間盤炎發(fā)生后，單純應(yīng)用抗生素治療療效不佳孫鋼認(rèn)為原因是靜脈用藥滲透入椎間盤內(nèi)的抗生素濃度能夠殺滅初期進(jìn)入椎間盤內(nèi)的小數(shù)量級(jí)的細(xì)菌；但椎間盤炎發(fā)生后，細(xì)菌大量繁殖，此時(shí)靜脈用藥滲透入椎間盤內(nèi)的抗生素濃度已不足以殺滅全部細(xì)菌。術(shù)后椎間盤炎的常規(guī)治療包括嚴(yán)格臥床、腰背部制動(dòng)、持續(xù)靜脈應(yīng)用抗生素6周，必要時(shí)則需外科手術(shù)清除病灶。但保守治療患者病程長(zhǎng)、痛苦大、手術(shù)創(chuàng)傷大，并有可能出現(xiàn)并發(fā)癥。孫鋼報(bào)道再次行經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)清除病灶，輔以靜滴抗生素，取得了良好療效。Arya應(yīng)用經(jīng)皮技術(shù)通過椎弓根抵達(dá)椎間盤，用髓核夾取鉗清除感染的髓核組織加置管引流，并輔以靜脈滴注抗生素，也取得了良好療效。筆者認(rèn)為介入方法輔以抗生素的治療較保守治療與開放手術(shù)治療，既縮短了病程，又減少了患者創(chuàng)傷和并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)推薦使用。

6.2 神經(jīng)根損傷

Schreiber報(bào)道2例腰叢損傷，但未經(jīng)特殊治療而自愈，未留有后遺癥。Stem報(bào)道1例L5～S1椎間盤穿刺后出現(xiàn)足下垂，經(jīng)11個(gè)月隨訪未見恢復(fù)。筆者認(rèn)為避免神經(jīng)根損傷的最重要措施是在局麻下操作，不可粗暴操作或出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀時(shí)，仍勉強(qiáng)放置套管。應(yīng)輕柔操作，遇有神經(jīng)根性放射疼痛出現(xiàn)時(shí)，停止進(jìn)針并將針退出，調(diào)整角度后再次穿刺。此外，在操作中應(yīng)固定好工作套管，若套管脫出椎間隙之外，鉗夾與切割髓核時(shí)有可能損傷神經(jīng)根。

6.3 血管損傷

在經(jīng)皮頸椎間盤切除術(shù)中，周義成報(bào)道1例甲狀腺出血，形成頸部血腫，后經(jīng)甲狀腺動(dòng)脈超選擇栓塞而治愈。周義成報(bào)道另1例伴有脊髓空洞癥的患者，切割頸椎髓核，椎間盤后緣出血，加重了對(duì)脊髓的壓迫，造成患者癱瘓癥狀加重，大小便失禁，經(jīng)3個(gè)月保守對(duì)癥治療癥狀才有所緩解。在經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)中，Hijikata報(bào)道1例腰動(dòng)脈損傷，Schreiber報(bào)道1例乙狀結(jié)腸動(dòng)脈損傷，表現(xiàn)為在穿刺時(shí)局部出現(xiàn)劇痛，并流血較多，隨即出現(xiàn)休克和血紅蛋白下降，均經(jīng)及時(shí)手術(shù)止血而治愈。Monterio在225例中發(fā)現(xiàn)41例并發(fā)腰肌血腫，表現(xiàn)為術(shù)后腰大肌部位疼痛與壓痛。向后牽拉并伸展患側(cè)下肢時(shí)，疼痛加重。癥狀可持續(xù)數(shù)周，一般經(jīng)對(duì)癥處理后即可緩解。

6.4 腸道損傷

Hijikata報(bào)道1例在經(jīng)皮腰椎間盤切除術(shù)中將后位結(jié)腸損傷。在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)觀察CT片，注意預(yù)定穿刺途徑有無后位結(jié)腸存在，必要時(shí)可進(jìn)行鋇灌腸檢查，以確定結(jié)腸位置。同時(shí)，應(yīng)注意穿刺點(diǎn)與棘突之間距離不可過大，穿刺針與人體矢狀面的夾角不能過大，以避免穿刺針進(jìn)入腹腔損傷腸道，在經(jīng)腹穿刺L5～S1椎間盤時(shí)損傷腸道概率相對(duì)較大，應(yīng)特別注意。

6.5 脊柱失穩(wěn)

在行開放式椎間盤切除術(shù)的部分患者可出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)，而應(yīng)用經(jīng)皮椎間盤切除術(shù)切除部分髓核是否可出現(xiàn)繼發(fā)性椎間隙狹窄和脊柱不穩(wěn)?特別是在行經(jīng)皮頸椎間盤切除術(shù)切除了部分髓核后，是否在原椎間盤突出的基礎(chǔ)上更進(jìn)一部破壞了頸椎的閉合性5點(diǎn)動(dòng)力支持系統(tǒng)?所謂頸椎的閉合性5點(diǎn)動(dòng)力支持系統(tǒng)是由相鄰兩個(gè)頸椎的椎間盤，兩側(cè)鉤椎關(guān)節(jié)和椎間關(guān)節(jié)構(gòu)成。當(dāng)有一點(diǎn)發(fā)生改變，整個(gè)系統(tǒng)中的應(yīng)力分布均可發(fā)生改變，隨著某點(diǎn)的應(yīng)力進(jìn)一部變化，整個(gè)系統(tǒng)則進(jìn)入一個(gè)惡性循還階段，加重患者的頸椎病及其所導(dǎo)致的癥狀。關(guān)于此間題，目前尚缺乏遠(yuǎn)期的前瞻性與對(duì)照性研究。

6.6 腹膜炎

在無內(nèi)鏡監(jiān)視下實(shí)施經(jīng)腹穿刺L5～S1椎間盤切除術(shù)，有可能出現(xiàn)誤穿入腸道的情況，同時(shí)，穿刺針及其套管經(jīng)腸系膜間穿刺有可能損傷腸系膜內(nèi)的血管與神經(jīng)，導(dǎo)致腸麻痹等情況。因此，筆者認(rèn)為經(jīng)腹穿刺L5～S1椎間盤切除術(shù)在無成熟的經(jīng)驗(yàn)的情況下應(yīng)慎用，特別是在無內(nèi)鏡監(jiān)視的情況下，更是如此。