John Murtagh（著）， 楊 輝（譯）

作 （譯）者單位：3165澳大利亞維多利亞州， 澳大利亞Monash大學(xué)

1 病史

74歲的老年患者李進(jìn)先生前來就診。最近8周以來， 他自己也說不清楚到底哪里不好， 總是感到自己生病了， 感到腹部斷斷續(xù)續(xù)地不舒服。他形容自己總是沒精打采的， 渾身乏力， 沒有胃口， 惡心反胃， 腹部絞痛而且脹氣， 大便不正常。他想是不是自己患了腸梗阻了。

醫(yī)生進(jìn)一步詢問患者的大便功能。患者描述了自己大便的情況。他說自己有便秘， 不過和一般的便秘有些不同。他說有的時(shí)候會腹瀉， 意想不到地弄臟了內(nèi)褲。這種情況經(jīng)常發(fā)生在胃腸脹氣 （排氣）的時(shí)候。他還有小便困難， 需要經(jīng)常去廁所小便， 而且尿不成線。從生活方式看， 他沒有嘗試減輕體重。他每天吸煙大約15 支。從家庭史看， 他家里沒有人患消化道惡性腫瘤。

對老人進(jìn)行身體檢查， 發(fā)現(xiàn)他顯得很痛苦， 不過他的生命體征還都正常。腹部呈中度膨脹， 沒有發(fā)現(xiàn)特定區(qū)域的柔軟或臟器腫大。腹部叩診呈現(xiàn)鼓聲， 腸鳴音較多。直腸檢查發(fā)現(xiàn)，直腸中部有大塊糞便， 肛門擴(kuò)大并沾有糞便。檢查前列腺， 發(fā)現(xiàn)前列腺中等腫大， 硬度正常。

2 針對病案提出的問題及答案

2.1 問題1：你的初步診斷是什么?

答案：（1）李進(jìn)先生患的是便秘， 并伴有糞便硬結(jié)和假性腹瀉。（2）他還有良性前列腺肥大， 造成前列腺頸狹窄。

2.2 問題2：這種疾病常見和罕見的并發(fā)癥是什么?

答案：（1）糞便硬結(jié)的常見并發(fā)癥包括：尿失禁 （發(fā)生率10%以上）， 急迫性尿失禁和滿溢性尿失禁， 如果老年患者有尿失禁或尿潴留， 應(yīng)該為其做直腸檢查；便失禁；看起來像腫瘤梗阻的腸梗阻。 （2）罕見的并發(fā)癥包括：高位梗阻， 并可能導(dǎo)致直腸穿孔；結(jié)腸潰瘍；糞便導(dǎo)致的腹膜炎；巨結(jié)腸癥。

2.3 問題3：你采取什么治療方式?

答案：你的第一個(gè)任務(wù)， 是耐心地給患者解釋這個(gè)病的原因和特點(diǎn)， 并告訴患者計(jì)劃怎樣治療這個(gè)病。你需要給患者解釋， 治療這種病多少有些讓人不舒服甚至尷尬， 不過你會盡可能地讓其感到舒適。

一線治療方法， 是清除糞便梗阻。最快捷的方法是手法通便， 即用戴手套的手指， 去清除梗阻。如果用手難以清除， 則可以使用灌腸劑， 用溫水、磷酸鈉或磷酸氫鹽來清除。有些情況下， 可以使用5 m l的Microlax灌腸劑 （含山梨糖醇等多種活性物質(zhì)）。另外， 還可以采用輕瀉劑大粒凝膠和電解質(zhì)， 使用3 ～4 d， 直到糞便完全清除。在治療期間盡量避免使用刺激性的通便劑。

治療期間和治療后， 應(yīng)該對患者進(jìn)行健康教育： （1）養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣；（2）采取適當(dāng)?shù)纳眢w鍛煉方式；（3）攝入足夠的液體， 包括水、果汁、茶等； （4）改善膳食結(jié)構(gòu)，常吃生菜、蘋果、胡蘿卜、谷物、粗糧等；常食用含有自然通便成分的食物， 包括李子、無花果、杏等。

3 手法通便的操作要點(diǎn)

這個(gè)過程可能讓醫(yī)生和患者感到很不舒服， 因?yàn)闀须y聞的氣味。如果堅(jiān)硬的糞便變得比較軟， 或者能夠直接讓糞便落在裝水的容器里面， 會感覺好很多。在通便過程中采用塑料罩， 可在某種程度上減少氣味的散發(fā)。

可以在通便前給患者一些鎮(zhèn)靜劑。如果有大塊的硬化糞便， 則可以先給患者靜脈輸入咪唑安定， 從而減少患者的不舒適和痛苦。

4 病案討論

由于便秘導(dǎo)致便栓塞甚至便梗阻， 這對于老年患者、長期臥床患者、體質(zhì)非常虛弱的患者來說是很典型和常見的問題。很多帕金森癥和其他神經(jīng)系統(tǒng)異常的患者， 也常常出現(xiàn)便秘的問題。便秘的患者常常會感到自己的健康狀況很差， 腹部不適， 而且患者有可能并沒有意識到自己大便問題的嚴(yán)重性， 特別是那些認(rèn)知功能很差的患者。

我們應(yīng)該記住一句經(jīng)久不衰的醫(yī)學(xué)格言：“Ifyoudon′tput yourfingerinityouputyourfootinit”。

譯者注：“Ifyoudon′tputyourfingerinityouputyourfoot init”， 這是巧妙地利用英語俚語創(chuàng)造的很幽默的句子， 但如果直譯成中文則會完全失去其原本含義。中文直譯是 “如果你不把手指放進(jìn)去， 你就會把腳放進(jìn)去”。而句子的后半部分“putyourfootinit” 是俚語， 意思是說 “愚蠢的錯誤”。因此這句話的轉(zhuǎn)譯應(yīng)該是 “如果你不用手指去解決患者的便秘問題， 你可能會因處理不當(dāng)帶來麻煩”。

History

KimLee， aged74， presentswith8 weeksofvagueillhealth andintermittentabdominaldiscomfort.Hedescribesafeelingof lethargy， malaise， anorexiaandnausea， abdominalcolicwith bloatingandunsatisfactorybowelevacuationasthoughhehasa bowelblockage.Onspecificquestioningabouthisbowelfunctionhe describesanunusualpatternofconstipationandepisodesofdiarrhoeawithunexpectedsoilingofhisunderwearespeciallywhenhe passesflatus.Healsohaddifficultypassingurinewithfrequencyand apoorstream.Hehasnotlostweightandthereisnofamilyhistory ofgastrointestinalmalignancy.Hesmokes15 cigarettesaday.

Onphysicalexaminationhelookedmiserablebuthisvitalsigns werenormal.

Hisabdomenwasmoderatelydistendedbuttherewasnospecificareaoftendernessororganomegaly.Percussionwastympanicand bowelsoundswereincreased.Onrectalexaminationtherewasa massofhardfaecesinthemidrectumandsmearingoffaecesaround adilatedanus.Hehadamoderatelyenlarged， firm regularprostate.

Question1：Whatisyourprovisionaldiagnosis?

Answer：KimLeehasconstipationwithfaecalimpactionand spurious（falseorparadoxical）diarrhoea.Hehasassociatedbenign prostatichyperplasiaresultinginbladderneckobstruction.

Question2：Whatcomplicationsdoyouassociatewiththiscondition（commonandrare）?

Answer：Commoncomplicationsoffaecalimpaction："Urinaryincontinence（upto10% atleast） -urgeoroverflowincontinence.Itisimportanttodoarectalexaminationinapatient（especiallyelderly）presentingwithincontinenceorurinaryretention."Faecalincontinence."Bowelobstructionresemblingmalignantobstruction.Rarecomplications："Highobstructionwithpossiblebowelperforation."Coloniculceration."Faecalperitonitis."Mega-colon.