薛紅新 吳麗穎 王金芝 賈國法 王曉天

缺血性結(jié)腸炎(Ischemic colitis,IC)是由于各種原因使腸壁血流灌注不良,引起缺血性腸道損害,使腸壁營養(yǎng)障礙的一種綜合征。凡全身循環(huán)動力異常,腸系膜血管病變及其他全身性疾病或局部疾病引起腸壁缺血時,均可引起本病的發(fā)生,是臨床嚴(yán)重的急腹癥之一。近年來對本病的認(rèn)識逐漸深入,出現(xiàn)相關(guān)病例報道[1,2]。本文回顧性分析 17例缺血性結(jié)腸炎患者的臨床特點及內(nèi)鏡表現(xiàn),旨在提高缺血性結(jié)腸炎診治水平。

1.材料與方法

我院 2006年6月至2009年5月間經(jīng)臨床、結(jié)腸鏡、病理組織學(xué)診斷為缺血性結(jié)腸炎的急診及住院患者共 17例,男性8例,女性9例,男女之比為1：1.125,年齡(38～78)歲,平均年齡68歲,50歲以上者16例,占 94.1%。17例患者中2例為復(fù)發(fā)病例,對上述 17例因腹痛、腹瀉、便血、臨床懷疑 IC的患者,行B超、CT及結(jié)腸鏡檢查,并取活檢行組織病理學(xué)檢查。根據(jù)病變部位、范圍、特點、分型等給予相應(yīng)治療并觀察其效果。對患者的臨床特點、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查結(jié)果及治療轉(zhuǎn)歸等進(jìn)行分析總結(jié)。其中非壞疽型15例,于入院后24～72h內(nèi)行結(jié)腸鏡及病理組織學(xué)檢查,大便培養(yǎng)排除炎癥性腸病、結(jié)腸腫瘤和大腸結(jié)核等出血性病變;壞疽型2例,經(jīng)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查如腹部 B超和腹部 CT檢查以及外科手術(shù)及病理檢查確診。

2.結(jié)果

2.1 臨床特點 17例患者全部表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛(100%),主要為臍周或左下腹疼痛,為持續(xù)性隱痛或鈍痛伴陣發(fā)性加劇,也有發(fā)作性絞痛;同時伴有血便(100%),多為鮮血便,也有暗紅色血便;12例有腹瀉(77%);6例有惡心、嘔吐(30%);3例有發(fā)熱(20%)。17例患者大便潛血均為陽性。

本組有16例(94.1%)合并有基礎(chǔ)疾病,其中冠心病9例,高血壓有6例,糖尿病3例,高脂血癥 1例,腦梗死 2例,便秘 2例,腹部手術(shù)后1例,8例患者有兩種或以上基礎(chǔ)病。

2.2 結(jié)腸鏡檢查 本組一過型為14例,狹窄型1例,未見壞疽型。結(jié)腸鏡下一過型病變呈節(jié)段性分布,與正常腸管界限清楚。內(nèi)鏡下表現(xiàn)為粘膜充血水腫,糜爛,血管網(wǎng)消失,可見淺表或散在潰瘍,多呈縱行或不規(guī)則狀,潰瘍表面可見薄苔樣物附著,潰瘍之間無正常粘膜,嚴(yán)重者粘膜呈暗紅色結(jié)節(jié)狀,甚至呈“瘤樣隆起”,也稱“假瘤征”。病變位于降結(jié)腸 9例,乙狀結(jié)腸 7例,結(jié)腸脾曲 3例,橫結(jié)腸 2例,升結(jié)腸 1例,回盲部 1例。其中5例患者于發(fā)病一月后復(fù)查腸鏡,內(nèi)鏡下病灶消失,粘膜恢復(fù)正常。狹窄型病變粘膜除具有一過型的病變外,其特征是腸腔可見環(huán)形隆起或結(jié)節(jié)性改變,皺襞明顯增厚、潰瘍較深,但粘膜未見明顯的壞死征象。本組狹窄型1例,潰瘍呈縱形,位于降結(jié)腸。

2.3 病理組織學(xué)特點 所有行結(jié)腸鏡檢查患者作了活檢病理學(xué)檢查。15例(100%)可見粘膜或粘膜下水腫,炎性細(xì)胞浸潤;5例(33.3%)可見毛細(xì)血管擴(kuò)張,小血管內(nèi)纖維素樣血栓形成;4例(26.7%)可見炎性肉芽組織增生。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 17例患者中15例均為住院患者,主要應(yīng)用中藥丹參 16ml/d靜滴 2周等血管擴(kuò)張劑及活血化瘀藥,加用抗生素和靜脈補液,腸道休息及支持對癥治療。15例患者于發(fā)病2周內(nèi)均有不同程度的好轉(zhuǎn),2例壞疽型IC患者均出現(xiàn)腹膜炎表現(xiàn)行外科手術(shù)治療切除病變腸段,術(shù)后病理均證實結(jié)腸缺血性改變,1例術(shù)后死于中毒性休克和多器官功能衰竭。其余病例于發(fā)病1個月內(nèi)癥狀消失。2例患者因腸鏡下表現(xiàn)為“假瘤征”,雖內(nèi)鏡下病理提示慢性炎癥仍予手術(shù)切除受累腸段,術(shù)后病理仍提示慢性炎癥。其中1例于術(shù)后2月內(nèi)再次復(fù)發(fā)。

3.討論

1996年Marston等報道了 16例缺血性結(jié)腸炎并根據(jù)其程度將其分為3型:一過型、狹窄型和壞疽型,后又重新將其分為2型,即壞疽型和非壞疽型。高血壓、冠心病、動脈硬化是本病的常見原因,本組在80%以上。糖尿病、高脂血癥、慢性便秘及腹部手術(shù)后等在本組中均可見到,與文獻(xiàn)報道類似。另有1例未發(fā)現(xiàn)有明確原因,歸為特發(fā)性。

本病好發(fā)于中老年人,女性多于男性,提示中老年女性是本病的高危人群,起病多呈急性或亞急性,主要癥狀為腹痛、便血和腹瀉。腹痛程度輕重不一,部位不確定,以左下腹及臍周痛多見,腹部體征缺乏特征性,可能與病變程度或中老年人對疼痛的反應(yīng)減低有關(guān)。便血以鮮血便為主,其次為暗紅色血便、血水便和膿血便,未見黑便。

本病好發(fā)部位是結(jié)腸血供較薄弱的區(qū)域,即腸系膜上、下動脈供血區(qū)交界以及腸系膜下動脈與髂動脈交界處,血管發(fā)育不良,狹窄易缺血的腸段即左袢結(jié)腸,少數(shù)也可以發(fā)生于任一段結(jié)腸甚至全結(jié)腸。另外,左袢結(jié)腸是腸系膜下動脈供血,它與腹主動脈呈銳角,亦影響血液灌注。本組病例病變?nèi)课挥谧篑冉Y(jié)腸,依次為降結(jié)腸 9例,乙狀結(jié)腸 7例,結(jié)腸脾曲 3例,橫結(jié)腸 2例,以往認(rèn)為本病好發(fā)于結(jié)腸脾曲,但本組發(fā)現(xiàn)更多的發(fā)生于降結(jié)腸,與日本學(xué)者報道相符。直腸缺血少見,本組未見直腸病變者,原因是直腸供血豐富,不易缺血,這與潰瘍性結(jié)腸炎多有直腸累及不同。右半結(jié)腸 IC發(fā)生較少,文獻(xiàn)報道11.6%,本組升結(jié)腸 1例,回盲部 1例,占13.3%。

病理組織學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性,主要表現(xiàn)為非特異性炎癥,包括腸粘膜充血、水腫、糜爛、淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤;部分表現(xiàn)為中小血管壞死性血管炎,纖維素樣血栓形成及巨細(xì)胞內(nèi)含鐵血紅素沉著,雖有特征性,但檢出率不高。亞急性及慢性期有肉芽組織增生及纖維化,可引起腸壁增厚或腸腔狹窄。

結(jié)腸鏡檢查對本病具有確診價值。既能觀察病變部位,又能活檢進(jìn)行病理組織學(xué)檢查以利定性診斷。臨床上對 50歲以上,有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎(chǔ)病,突發(fā)腹痛、便血或腹瀉的患者應(yīng)考慮缺血性結(jié)腸炎[3],并應(yīng)盡量在(24～72)h內(nèi)完善腸鏡及病理檢查,檢查中應(yīng)動作輕柔,少充氣,不強行要求做完全結(jié)腸,達(dá)到診斷目的即可。如果腹痛持續(xù),進(jìn)行性加重,便血及腹膜刺激癥狀明顯,應(yīng)考慮壞疽型,大腸鏡檢查為禁忌[4],因操作牽拉腸管及注氣可加重腸穿孔。

非壞疽型IC為一過性和自限性,對于壞疽型IC患者應(yīng)積極治療原發(fā)病,抗感染,改善血液循環(huán)及對癥支持治療,避免使用血管收縮劑、洋地黃及止血藥和利尿劑,因這類藥可能加重腸缺血和腸壞死。本組17例患者中,2例為復(fù)發(fā)病例,1例半年內(nèi)發(fā)作3次,1例 2月內(nèi)發(fā)作2次,2例患者均因下消化道出血收治入院,入院后給于血管收縮劑及止血治療,最終導(dǎo)致近期內(nèi)反復(fù)發(fā)作。2例患者因腸鏡下表現(xiàn)為“假瘤征”,雖內(nèi)鏡下病理提示慢性炎癥仍予手術(shù)切除受累腸段,術(shù)后病理仍提示非特異性慢性炎癥。其中1例于術(shù)后2月內(nèi)再次復(fù)發(fā)。因此加強對本病的認(rèn)識至關(guān)重要,可以減少不必要的醫(yī)療資源浪費,避免過度治療,避免誤診誤治。2例復(fù)發(fā)患者出院后囑長期口服腸溶阿司匹林治療,隨訪 2年未再復(fù)發(fā)。

大部分輕型患者經(jīng)上述治療應(yīng)在1周內(nèi)可以得到改善,若有腹膜炎表現(xiàn)或明顯梗阻癥狀,對藥物治療無反應(yīng),同時全身情況惡化時需要考慮手術(shù)治療[5]。本組1例死于腸道壞疽未及時手術(shù)治療并發(fā)感染性休克。

1 Medina C,Vilaseca J,Videla S,etal.Outcome of patients with ischemic colitis:review of fifty-three cases[J].Disease of the colon＆rectum,2004,47(2):180-184.

2 楊雪松,呂愈敏,于長福,等.缺血性結(jié)腸的臨床及內(nèi)鏡特點和轉(zhuǎn)歸[J].中華消化雜志,2002,22(4):282-284.

3 項平,保志軍,徐富星.缺血性結(jié)腸的內(nèi)鏡及臨床特點[J].中華消化雜志,2002,22(6):347-349.

4 張毅冰.缺血性結(jié)腸炎大腸鏡檢致穿孔二例[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,1998,15(1):56.

5 傅衛(wèi),馬朝來,張自順,等.缺血性腸病73例的診斷與治療[J].中華普通外科雜志,2004;19(2):100-102.