趙玲芬,梁 波,龍水蓮

腸道惡性淋巴瘤缺少特異的敏感的檢查方法,需結(jié)合臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及腹部手術(shù)綜合診斷,并依腫瘤部位行相應(yīng)的手術(shù)治療。腸道惡性腫瘤中以 B細(xì)胞淋巴瘤最常見(jiàn),占腸道惡性腫瘤的1%～4%,惡性淋巴瘤一經(jīng)診斷,應(yīng)采用手術(shù)、放療、化療等綜合治療。現(xiàn)將本人在華西醫(yī)院進(jìn)修期間所遇到的 2例 T細(xì)胞淋巴瘤誤診患者的診治過(guò)程分析如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者 1,男,36歲,因 “反復(fù)腹痛、腹瀉、解黏液膿血便 17個(gè)月,發(fā)熱 9個(gè)月,加重 2個(gè)月”入院。17個(gè)月前患者因進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)腹瀉伴黏液膿血便,7～8次/d,就診于華西醫(yī)院,2次行結(jié)腸鏡檢查示 “結(jié)腸多發(fā)性潰瘍”,病理檢查示:黏膜中 -重度慢性炎癥,可見(jiàn)少量隱窩膿腫,抗酸染色 (-),小腸鋇餐示:小腸功能亢進(jìn),臨床診斷: “炎癥性腸病”,予美莎拉嗪 0.5 g,3次/d,口服治療好轉(zhuǎn),服藥 2個(gè)月后第 3次復(fù)查結(jié)腸鏡可見(jiàn):結(jié)腸廣泛潰瘍及炎癥 (淋巴瘤?),病理檢查示:化膿性炎性壞死、滲出及潰瘍形成。膠囊內(nèi)鏡示:小腸黏膜 (末段回腸)彌漫性糜爛灶,(升結(jié)腸)彌漫性紅斑,臨床疑診 “腸結(jié)核”給予正規(guī)抗結(jié)核治療,異煙肼 0.3 g,利福平 0.45 g,1次/d;乙胺丁醇 0.75 g,1次/d;吡嗪酰胺,0.75 g,1次/d;2個(gè)月后 (即入院前 9個(gè)月)患者反復(fù)不明原因高熱,體溫 39℃左右,第 4次復(fù)查結(jié)腸鏡示:見(jiàn)結(jié)腸廣泛潰瘍及炎癥,疑診 “腸道淋巴瘤”,停用抗結(jié)核藥物。予腹腔鏡探查,行結(jié)腸次全切除術(shù),術(shù)后病檢考慮“克隆恩病”可能性大。予美莎拉嗪 0.5 g,3次/d,口服治療,病情穩(wěn)定,2個(gè)月后第 5次結(jié)腸鏡檢查示:回結(jié)腸吻合口多發(fā)潰瘍 (性質(zhì)?),停用美莎拉嗪,改硫唑嘌呤 75 mg,1次/d;潑尼松,起始劑量為 40 mg,1次/d,口服治療癥狀好轉(zhuǎn),后因潑尼松減量后 (即入院前 2個(gè)月)再次出現(xiàn)不規(guī)則高熱入院,第6次行結(jié)腸鏡檢查示:吻合口大潰瘍 (淋巴瘤?)。行多部位深部取材,病理檢查疑為:淋巴瘤。形態(tài)學(xué)見(jiàn):黏膜慢性炎癥伴壞死、滲出,其中見(jiàn)一病灶中小至中等大小的淋巴細(xì)胞增生,偶見(jiàn)核分裂。免疫組化:增生細(xì)胞免疫表型呈 CD3ε(+)、CD30(+)、粒酶 B(+)、CD56(+,部分細(xì)胞)、Ki-67(+,60%)、ALK-1(+)、CD20(-)表達(dá)。原位雜交:EBER(+)。考慮:NK/T細(xì)胞性淋巴瘤(WHO,侵襲性),鼻型。請(qǐng)血液科會(huì)診臨床診斷:NK/T細(xì)胞性淋巴瘤,鼻型,行轉(zhuǎn)科治療歷時(shí) 1年 6個(gè)月。

患者 2,男,22歲,藏族,因 “反復(fù)腹痛、黏液膿血便 2年,發(fā)熱 2個(gè)月”入院?；颊?2年前開(kāi)始出現(xiàn)臍周隱痛,解黏液膿血便,以黏液為主,出血量少,7～8次/d,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為 “阿米巴痢疾”,給予 “甲硝唑”治療病情緩解后復(fù)發(fā),就診于華西醫(yī)院行結(jié)腸鏡檢查示:全結(jié)腸炎,病理示:全結(jié)腸黏膜重度慢性炎,臨床診斷為 “潰瘍性結(jié)腸炎”,予“美莎拉嗪 0.5 g,2次 /d”,口服 3周后癥狀好轉(zhuǎn)自行停藥,停藥后癥狀復(fù)發(fā)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行第 2次結(jié)腸鏡檢查示:潰瘍性結(jié)腸、直腸黏膜炎,輕 -中度慢性炎,病理示:“符合潰瘍性結(jié)腸炎改變”,予潑尼松口服 (具體劑量不詳),癥狀反復(fù)發(fā)作,未重視。入院前 2個(gè)月出現(xiàn)不規(guī)則高熱體溫最高達(dá) 39.5℃,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給 “氫化可的松”及抗感染 (具體用藥不詳)治療無(wú)好轉(zhuǎn)入華西醫(yī)院住院治療,入院后第 3次行結(jié)腸鏡檢查示:結(jié)腸節(jié)段性增生及潰瘍性病變 (考慮腸道淋巴瘤可能性大),病理示:結(jié)腸多處黏膜中 -重度慢性炎性改變,符合潰瘍性結(jié)腸炎,給予氫化可的松及頭孢曲松抗感染治療后,患者發(fā)熱無(wú)明顯好轉(zhuǎn),體溫最高達(dá) 41℃,后轉(zhuǎn)肛腸外科于腹腔鏡下行結(jié)腸次全切除術(shù),術(shù)后切除組織及淋巴結(jié)行病理檢查:形態(tài)學(xué)見(jiàn)黏膜下層及漿膜下成片異型中等大小淋巴樣細(xì)胞浸潤(rùn)伴壞死;免疫組化示:增生細(xì)胞免疫表型呈 CD3ε(+)、CD4(-)、粒酶 B(+)、 CD8(+)、Ki-67(+,50%)、 ALK-1(+)、CD20(-)、CD56(-)表達(dá)。原位雜交:EBER(+),TCR-人基因重排提示存在克隆性增生,抗酸染色 (-),病理診斷:非霍奇金淋巴瘤;(外周 T細(xì)胞型,侵襲性),請(qǐng)血液科會(huì)診臨床診斷為:非霍奇金淋巴瘤,轉(zhuǎn)科治療,歷時(shí) 2年 2個(gè)月。

2 討論

胃腸道淋巴瘤是常見(jiàn)的結(jié)外淋巴瘤,占結(jié)外淋巴瘤的 30%～70%,其中 62%～80%位于胃,13% ～31%位于小腸,4%～15%位于結(jié)直腸。由于遠(yuǎn)段小腸黏膜及黏膜下層有豐富的淋巴組織,因此是淋巴瘤的好發(fā)部位。來(lái)源于腸道淋巴組織的淋巴瘤稱(chēng)為原發(fā)性腸淋巴瘤 (primary intestinallymphoma)。腸道淋巴瘤病理分型,分為 B細(xì)胞型和 T細(xì)胞型;組織學(xué)上 B細(xì)胞淋巴瘤發(fā)病率較高,T細(xì)胞性淋巴瘤較少見(jiàn)。本組病例病變都位于結(jié)腸,2例患者均符合 Dawson原發(fā)性胃腸道惡性淋巴瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)首診時(shí)無(wú)全身淋巴結(jié)腫大。 (2)除原發(fā)病灶外,無(wú)其他的放射診斷或超聲檢查的異常;(3)周?chē)缶谡７秶鷥?nèi);(4)手術(shù)證實(shí)胃腸道系原發(fā)病灶,僅有區(qū)域淋巴結(jié)受累;(5)肝脾正常。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)告,腸道惡性淋巴瘤的誤診率為 40%～80%[2]。

2.1 腸道惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)及體征

腸道淋巴瘤患者常表現(xiàn)為下腹部疼痛,為陣發(fā)性絞痛或持續(xù)性隱痛,部分患者可以腸套疊和腸穿孔等急腹癥就診。?？蓲屑案共磕[塊,腫塊形狀多不規(guī)則,表現(xiàn)不光滑,壓痛不明顯,有一定的活動(dòng)度。其他尚有惡心、嘔吐、便血、消瘦、乏力、貧血、腹瀉等類(lèi)似消化性潰瘍、腸結(jié)核等非特異性消化道癥狀。而本組2例患者均以腹瀉及黏液膿血等炎癥性腸病的臨床表現(xiàn)起病,病程中都有不規(guī)則高熱,多次腸鏡檢查病變部位都為結(jié)腸,病理檢查提示:黏膜慢性炎癥改變,故臨床醫(yī)師誤診為“炎癥性腸病”而延誤診治。

2.2 腸道惡性淋巴瘤輔助檢查X線、腹部 B超、腹部 CT檢查等都對(duì)腸道淋巴瘤有一定的診斷價(jià)值,但無(wú)特異性,敏感性較低,對(duì)于胃腸的病變,消化內(nèi)鏡則為更直觀、有效的一種檢查方法,但因胃腸淋巴瘤是起源于黏膜固有層和黏膜下層的淋巴組織,病變僅限于漿膜或區(qū)域淋巴結(jié),而內(nèi)鏡一般活檢僅能達(dá)黏膜層,若病變向腔內(nèi)生長(zhǎng),其陽(yáng)性率較高,若呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)則內(nèi)鏡檢出的陽(yáng)性率則極低。故臨床醫(yī)師在行內(nèi)鏡病檢時(shí)應(yīng)多部位,深部取材以提高內(nèi)鏡活檢的陽(yáng)性率,同時(shí)臨床醫(yī)師在診治疾病過(guò)程中除考慮常見(jiàn)病及多發(fā)病外也重視到少見(jiàn)病及疑難病,以提高疾病的診治率[3-4]。

2.3 腸道惡性淋巴瘤的治療

2.3.1 手術(shù)治療 原發(fā)性腸道淋巴瘤的生物學(xué)特性與腸癌不同,是在黏膜與肌層間生長(zhǎng),沿區(qū)域淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移,很少像癌那樣向四周浸潤(rùn),所以切除率較高,因此對(duì)腸道惡性淋巴瘤應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)治療。

2.3.2 放射治療 放射治療是一個(gè)重要治療手段,既可單獨(dú)應(yīng)用,也可作為術(shù)前術(shù)后的輔助治療。

2.3.3 化學(xué)治療 化學(xué)治療可作為姑息性治療手段,即病變廣泛不宜手術(shù)治療者,亦可作為手術(shù)后的輔助治療。一般采用聯(lián)合化療效果較好。總之,原發(fā)性腸道淋巴瘤應(yīng)采用綜合治療措施。行根治性手術(shù)切除加術(shù)后放療和 (或)化療,則療效較好,部分可治愈。而單一的治療方法療效常不滿意。不能行根治性手術(shù)者,采用放化療,也可獲得一定的緩解。上述 2例患者中其中 1例給 CHOPF及 SMILE方案治療 2個(gè)月后體溫正常,臨床癥狀緩解出院觀察隨訪,另 1例在行 CHOP方案治療1個(gè)療程后因并發(fā)不全性腸梗阻而停止化療,目前正在治療中。本組 2例患者都是青年男性,均以腹痛、腹瀉伴黏液膿血便等非特異性腸道癥狀起病,臨床診斷為“炎癥性腸病”按炎癥性腸病治療,癥狀可緩解但容易復(fù)發(fā),最終出現(xiàn)不規(guī)則高熱而引起重視。病程中 2例患者腸鏡檢查都考慮到 “淋巴瘤”,但病理檢查均提示:黏膜慢性炎癥改變,故臨床一直疑診為:“淋巴瘤”最終經(jīng)免疫組化檢查明確診斷。2例患者歷經(jīng)了 1.5年及 2年多的漫長(zhǎng)過(guò)程最后確診,給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及身心傷害。2例患者的臨床癥狀及體征均與炎癥性腸病相似,且按炎癥性腸病治療有效。故筆者考慮腸道淋巴瘤是否為炎癥性腸病的一種轉(zhuǎn)歸?腸道淋巴瘤與炎癥性腸病之間是否有相同的致病因素?上述問(wèn)題有待臨床進(jìn)一步探討,以提高腸道淋巴瘤的診斷率,延長(zhǎng)患者的生存期。

1 于平,沈志祥,羅和生.實(shí)用消化病學(xué)[M].2版,北京:科學(xué)出版社,2001:125.

2 曹世堂,王玲,崔素華 .腹腔惡性淋巴瘤11例誤診分析 [J].臨床誤診誤治,2003,16(3):196.

3 孫曉,王賀偉,樊宏偉 .胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤誤診 16例分析 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2003,3(10):1557.

4 陳運(yùn)芳 .原發(fā)性胃腸惡性淋巴瘤誤診 18例分析 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2004,4(5):666.

提示:由于腸道淋巴瘤臨床發(fā)病率低,臨床表現(xiàn)缺乏特異性,需要病理組織檢查及免疫組化檢查方能確診。本組 2例腸道淋巴瘤患者的臨床癥狀及體征均與炎性腸病相似,且按炎性腸病治療有效,故長(zhǎng)期誤診。因此臨床工作中對(duì)于用常見(jiàn)病、多發(fā)病不能解釋或治療效果不滿意的疾病,應(yīng)考慮少見(jiàn)病和疑難病。