陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116024）

醫(yī)療待遇水平的不公平感主要來自兩個(gè)方面，一是有病不能及時(shí)接受恰當(dāng)治療，不能做到按需就醫(yī)；二是沒有繳費(fèi)能力，不能參保，突出反映在困難群體的醫(yī)療需求得不到滿足，即使繳費(fèi)參保了，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然太重，不能體現(xiàn)按能力付費(fèi)就醫(yī)。近幾年情況有了明顯轉(zhuǎn)變。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)制度構(gòu)成一張巨大的保護(hù)網(wǎng)，給90%以上參保的城

鄉(xiāng)居民提供不同水平的醫(yī)療服務(wù)，全民醫(yī)保正在向我們走來。從制度覆蓋角度而言，中國醫(yī)療衛(wèi)生不公平的詬病正在逐漸成為歷史。但從患者個(gè)人實(shí)際享受到的醫(yī)療待遇水平而言，不同身份、不同地區(qū)、不同收入的人接受不同水平的基本醫(yī)療，不公平的現(xiàn)象仍然明顯存在。以住院制度報(bào)銷率為例，城鎮(zhèn)職工80%左右，城鎮(zhèn)居民50%左右，而新農(nóng)合僅為30%～40%。有慢性病的患者門診個(gè)人負(fù)擔(dān)還很重。起點(diǎn)公平有了開端，過程公平和結(jié)果公平的路還很長。

公平理論是美國行為科學(xué)家斯塔西.亞當(dāng)斯率先提出的一種社會(huì)比較理論。公平不公平很大程度上取決于個(gè)人感受。以助學(xué)金發(fā)放為例，有人認(rèn)為按困難程度發(fā)給助學(xué)金公平，有人認(rèn)為按學(xué)習(xí)成績發(fā)給獎(jiǎng)學(xué)金公平，還有人認(rèn)為平均分配才算公平。判斷標(biāo)準(zhǔn)不同，結(jié)論會(huì)不同。世界衛(wèi)生組織官員認(rèn)為，公平的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)使患者以負(fù)擔(dān)得起的價(jià)格得到恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)，根據(jù)病情接受治療而不是根據(jù)自己手中的鈔票。我國城鄉(xiāng)醫(yī)療待遇水平的不公平是制度不公平性在醫(yī)療待遇水平方面的反映，其中既有價(jià)格過高、“物不所值”實(shí)際待遇水平下降問題，更有患者需求的治療不能得到及時(shí)滿足的問題，反映在社會(huì)表象上是看病貴、看病難、看不起或干脆不去看。而造成醫(yī)療待遇水平不公平的原因是復(fù)雜的，除了我國總體發(fā)展水平還不高之外，既有體制、制度方面的原因，又有管理、機(jī)制和政策方面的原因。

一、城鄉(xiāng)分割是造成醫(yī)療待遇水平不公平的體制原因

我國長期實(shí)行城鄉(xiāng)二元分割體制，醫(yī)療保障幾乎是城鎮(zhèn)職工的專利。醫(yī)療衛(wèi)生資源的80%集中在大中城市特別是特大城市，廣大農(nóng)村缺醫(yī)少藥，嚴(yán)重制約了農(nóng)村居民醫(yī)療待遇水平的提高。近幾年政府開始打破城鄉(xiāng)樊籬束縛，加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的投入，但基本格局不是短期內(nèi)能夠扭轉(zhuǎn)的。在缺醫(yī)少藥的農(nóng)村，患者不可能獲得與城鎮(zhèn)相同相近的醫(yī)療待遇，在近臨大中城市的農(nóng)村情況好些，在遠(yuǎn)離大中城市的偏僻農(nóng)村這種差別更加明顯。建立了新農(nóng)合，患者個(gè)人負(fù)擔(dān)有所減輕，但在就醫(yī)大環(huán)境沒有根本改變之前，醫(yī)療待遇水平的不公平還將存在。三項(xiàng)醫(yī)保制度中農(nóng)村居民的報(bào)銷比例最低，之所以如此，從根本上說，還是城鄉(xiāng)二元分割體制下的制度安排，只有在城鄉(xiāng)完全一體化之后才可望醫(yī)療待遇水平也趨于一體化。待遇水平的差別不僅體現(xiàn)在個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)輕重，而且體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)效果優(yōu)劣，從這一角度評(píng)析，城鄉(xiāng)待遇水平相差甚遠(yuǎn)，這也是為什么北京、上海大醫(yī)院就醫(yī)集中的原因。

二、醫(yī)保制度多元化是造成醫(yī)療待遇水平不公平的制度原因

以職業(yè)人群為參保對(duì)象的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、以城鎮(zhèn)居民為參保對(duì)象的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度和以農(nóng)村居民為參保對(duì)象的新農(nóng)合，三個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度雖然都是基本醫(yī)保制度，都是政府主導(dǎo)，性質(zhì)功能基本一致，但籌資水平和提供給參保人的醫(yī)療待遇水平卻有很大差別。同一地區(qū)，城鎮(zhèn)職工籌資水平最高，城鎮(zhèn)居民次之，農(nóng)村居民最低。待遇水平也是如此。城鎮(zhèn)職工實(shí)行統(tǒng)賬結(jié)合，建有個(gè)人賬戶，門診小病用個(gè)人賬戶支付。城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民實(shí)行的是大病統(tǒng)籌，在門診治療的常見病、多發(fā)病大多需要自己負(fù)擔(dān)。即使同樣住院，報(bào)銷比例、起付線、封頂線也有很大區(qū)別。這是因?yàn)槿齻€(gè)彼此獨(dú)立的制度是針對(duì)不同人群設(shè)計(jì)的，主要考量的是制度內(nèi)部的基金平衡和內(nèi)部待遇水平的公平，而不是不同制度之間待遇水平的相對(duì)公平。因此，缺乏不同制度之間的互相銜接，缺乏不同待遇水平之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。在城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度中，也存在碎片化傾向。異地就醫(yī)結(jié)算麻煩的一個(gè)重要原因，就是就醫(yī)地與參保地待遇水平的不同。同時(shí)，個(gè)人賬戶的設(shè)立，強(qiáng)調(diào)權(quán)利義務(wù)關(guān)系對(duì)應(yīng)，把待遇與繳費(fèi)掛鉤，高收入享受較高待遇，低收入享受較低待遇，一定程度上也削弱了互劑性和公平性。

三、低層次統(tǒng)籌是造成醫(yī)療待遇水平不公平的管理原因

在同一統(tǒng)籌層次內(nèi)，醫(yī)療待遇水平基本上是公平的，因?yàn)榻y(tǒng)籌層次較高就可以在較大規(guī)摸上保持醫(yī)療待遇水平的一致性。但是，目前統(tǒng)籌層次都較低，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保也未都達(dá)到地市級(jí)，新農(nóng)合大都停留在縣級(jí)。在現(xiàn)行財(cái)政體制下，低層次統(tǒng)籌阻礙了貧富調(diào)劑和財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的力度，發(fā)達(dá)地區(qū)籌資水平高，地方財(cái)政有較強(qiáng)支撐能力，欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其是貧困地區(qū)籌資水平較低，政府的財(cái)力又非常有限。不同的實(shí)力，反映在醫(yī)療待遇水平上的差別必然是巨大的，神木縣就是很好的例證。一方面，醫(yī)療待遇水平與發(fā)展水平相適應(yīng)，有其合理的一面；另一方面，國民的基本醫(yī)療服務(wù)屬于公共品、準(zhǔn)公共品，不應(yīng)該完全由地域發(fā)展水平?jīng)Q定。國家應(yīng)當(dāng)通過轉(zhuǎn)移支付手段支持欠發(fā)達(dá)地區(qū)，使地區(qū)之間醫(yī)療待遇水平的差別保持在合理的恰當(dāng)?shù)牟罹鄡?nèi)。提高統(tǒng)籌層次也可以看作發(fā)達(dá)地區(qū)隱性向欠發(fā)達(dá)地區(qū)轉(zhuǎn)移支付的一種途徑，由于統(tǒng)籌層次低，失去了通過調(diào)劑實(shí)現(xiàn)更大范圍公平待遇的可能。神木縣較高的醫(yī)療待遇水平形成與臨近縣區(qū)的明顯差別，是與縣級(jí)統(tǒng)籌層次關(guān)聯(lián)的。如果實(shí)現(xiàn)地市級(jí)統(tǒng)籌乃至省級(jí)統(tǒng)籌，神木縣與臨近縣區(qū)的待遇水平肯定會(huì)更趨向合理和公平。

四、政府主導(dǎo)不力是造成醫(yī)療待遇水平不公平的機(jī)制原因

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的提供應(yīng)該實(shí)行政府主導(dǎo)原則，這是醫(yī)療服務(wù)這一特殊公共品決定的。依賴市場機(jī)制固然微觀效率較高，但卻存在公平性嚴(yán)重不足的弊端。美國新醫(yī)改法案證明，完全依賴市場機(jī)制很難實(shí)現(xiàn)公平的全民醫(yī)保。中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革走過的過度市場化彎路也使公平性跌到了世界倒數(shù)第四的排名。新的醫(yī)改方案堅(jiān)持政府主導(dǎo)原則，加大財(cái)政投入，啟動(dòng)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保兩項(xiàng)新制度，并決定財(cái)政補(bǔ)貼今年提高至120元，使公平性有了很大改變。但是，政府主導(dǎo)力度仍明顯不夠，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民的保障水平偏低，與城鎮(zhèn)職工相比，參合農(nóng)民和參保城鎮(zhèn)居民的負(fù)擔(dān)仍然較重。要改變這種狀況，財(cái)政支持力度必須進(jìn)一步加大。一方面，通過提高籌資水平，提高住院報(bào)銷比例和封頂線，擴(kuò)大門診統(tǒng)籌范圍，切實(shí)減輕患者負(fù)擔(dān)，縮小與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度的差距；另一方面，加大對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的支持，徹底改變以藥養(yǎng)醫(yī)，回歸公益性，提高醫(yī)療效率和效果，使患者接受合理治療。同時(shí)加強(qiáng)初級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高醫(yī)療的可及性。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保障領(lǐng)域的監(jiān)管，使醫(yī)療資源再分配更好地體現(xiàn)公平導(dǎo)向。總之，只有繼續(xù)發(fā)揮政府主導(dǎo)機(jī)制作用，才能彌補(bǔ)市場失靈造成的不公平缺失。

五、弱者優(yōu)先原則貫徹不到位是造成醫(yī)療待遇水平不公平的政策原因

為弱者提供的社會(huì)保障待遇水平是衡量制度公平正義共享價(jià)值觀的客觀標(biāo)志。雖然國家財(cái)政和地方財(cái)政都在入口處給新農(nóng)合和城鎮(zhèn)醫(yī)保制度以補(bǔ)貼，鼓勵(lì)參保，但低收入人群、困難群體的參保率仍然較低。從宏觀分析，不足10%未參保人群主要是困難群體，而這些人往往處于弱勢地位，更需要獲得醫(yī)療保障，各地正從解決破產(chǎn)企業(yè)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)問題入手，逐步落實(shí)弱者優(yōu)先原則。但貫徹不到位，使許多問題沉淀下來。特別是像關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)這一類由于體制性原因造成的弱勢群體，應(yīng)該優(yōu)先作出妥善安排。否則，既影響擴(kuò)面又造成醫(yī)療待遇水平的不公平。社會(huì)反映強(qiáng)烈，與弱者優(yōu)先原則貫徹不到位有關(guān)。社會(huì)醫(yī)療救助是落實(shí)弱者優(yōu)先原則，解決困難人群醫(yī)療保障的一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)性制度。世界各國普遍作為保底制度而單獨(dú)設(shè)立，但我國將社會(huì)醫(yī)療救助放在社會(huì)救助一攬子計(jì)劃內(nèi)，并分別由不同部門實(shí)施，降低了制度的有效性，使困難弱勢群體不能及時(shí)得到基本醫(yī)療幫助，按需就醫(yī)和按能力繳費(fèi)在困難弱勢群體身上沒有得到充分體現(xiàn)，該治療的不能及時(shí)治療，或因?yàn)槔U不起費(fèi)被排斥在醫(yī)保體系之外。

公平性是個(gè)永無休止的理論話題。中國現(xiàn)實(shí)醫(yī)療待遇水平的不公平是發(fā)展中的不公平，在沒有醫(yī)療保障的情況下，主要矛盾在建立制度，使人人都有醫(yī)療保障。在建立了醫(yī)療保障制度后，主要矛盾轉(zhuǎn)向提高水平、統(tǒng)一制度和實(shí)現(xiàn)公平。而目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)既依賴于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，也依賴于公共政策導(dǎo)向和科學(xué)公平觀的確立。美國是世界最富的國家，美國基本醫(yī)療保障又是不公平性突出的國家。可見，富裕與公平不能畫等號(hào)。與美國比，中國離公平更近。筆者相信，隨著統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民社會(huì)保障國家目標(biāo)的確立，注定會(huì)把公平醫(yī)保和全民醫(yī)保一起定格在不遠(yuǎn)的未來。

【1】鄭功成.中國社會(huì)保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略（M），人民出版社，2008，（10）：25

【2】胡曉義.走向和諧：中國社會(huì)保障發(fā)展60年（M）北京，中國勞動(dòng)社會(huì)保障出版社，2009,9

冬季不妨吃點(diǎn)“黑”

黑豆是大豆的一個(gè)重要品種，其蛋白質(zhì)含量為49.8%，居眾豆之首，還含有18種氨基酸。黑豆的不飽和脂肪酸含量達(dá)80%，吸收率高達(dá)95%以上，除能滿足人體對(duì)脂肪的需要外，還有降低血中膽固醇的作用。

中醫(yī)認(rèn)為，黑豆性味甘溫，無毒，歸心、脾、腎經(jīng)，有補(bǔ)腎滋陰、補(bǔ)血明目、除濕利水的功效，可輔助治療腎虛腰疼、血虛目睹、腹脹水腫、自汗盜汗等。

現(xiàn)代營養(yǎng)學(xué)認(rèn)為，冬季膳食一般應(yīng)含有較多的蛋白質(zhì)、碳水化合物等。而黑豆恰恰具備了這些特點(diǎn)，因此冬季很適合吃黑豆粥。

黑豆雪梨湯 取黑豆30克，雪梨1～2個(gè)。將雪梨洗凈切片，黑豆洗凈，把二者放入鍋中，加適量水，先用旺火煮開后，轉(zhuǎn)小火燉至爛熟。每日食用兩次，連用1個(gè)月。此方對(duì)由肺腎陰虛引起的須發(fā)早白、皮膚粗糙有一定功效。

黑豆活血粥 取黑豆、粳米各100克，蘇木15克，雞血藤30克，元胡粉5克，紅糖適量。先將黑豆洗凈，放入鍋內(nèi)，加適量水，煮至五成熟。另將蘇木、雞血藤加水煎煮40分鐘，濾去藥渣。把藥液與黑豆再同時(shí)煮，至八成熟時(shí)，放入粳米、元胡粉及適量清水，煮至熟爛，加紅糖攪拌均勻即可。此方有補(bǔ)腎活血、通絡(luò)止痛之功效，適用于氣滯血淤型血管性頭痛者食用。