何文炯 楊一心

（浙江大學(xué) 杭州 310015）

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：可望更要可及

何文炯 楊一心

（浙江大學(xué) 杭州 310015）

本文認(rèn)為，要從我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，根據(jù)老百姓疾病風(fēng)險(xiǎn)保障的需求和政府的責(zé)任，進(jìn)一步明確覆蓋對(duì)象，適度擴(kuò)大責(zé)任范圍，適度提高保障程度，優(yōu)化制度，改進(jìn)管理，降低成本，以最低的社會(huì)成本提供最優(yōu)的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)，并實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的永續(xù)健康運(yùn)行。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn); 可及性

據(jù)政府有關(guān)部門(mén)公布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，到2009年底，全國(guó)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已有4億多，加上參加新農(nóng)合的8.3億人，兩者合計(jì)，我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所覆蓋的人數(shù)已經(jīng)超過(guò)12億。這意味著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)不僅實(shí)現(xiàn)了制度全覆蓋，而且正在快步走向人員全覆蓋。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面的擴(kuò)大并不意味著人民群眾醫(yī)療保障實(shí)際水平的同步提高，醫(yī)療保障供給與老百姓的醫(yī)療保障需求之間仍有較大的差距。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)既要提高覆蓋率，更要增強(qiáng)可及性。

一、現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可及性不足

建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的是為全體社會(huì)成員提供基本的醫(yī)療保障，以較低的社會(huì)成本實(shí)現(xiàn)較高的健康福利。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須惠及全體國(guó)民，努力實(shí)現(xiàn)全民參保，切實(shí)降低老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。與這一要求相比，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的可及性尚顯不足。

（一）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)離覆蓋全民還有一定距離

根據(jù)中央“加快建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系建設(shè)”的思路，醫(yī)療保障顯然是重中之重。目前，我們值得自豪的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際覆蓋率在社會(huì)保險(xiǎn)五個(gè)險(xiǎn)種中是最高的。但是必須看到，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)離覆蓋全民還有距離，全國(guó)13億人口中，還有1億人沒(méi)有參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。如果扣除其中重復(fù)參保的部分，未參保的人數(shù)還會(huì)多一些。比較突出的問(wèn)題是，在城市就業(yè)的外來(lái)務(wù)工人員，尤其是非正規(guī)就業(yè)人員，以及居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)村戶籍人員，參保率相對(duì)較低。他們雖然可以在戶籍所在地參加新農(nóng)合或者城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其就業(yè)和實(shí)際生活地點(diǎn)的距離而使其無(wú)法真正完全享受到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障。

（二）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍還不夠?qū)?/p>

我國(guó)現(xiàn)行三個(gè)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度均貫徹“保大病”原則，致使其所保障的責(zé)任范圍較小，在一定程度上影響了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可及性。門(mén)診疾病風(fēng)險(xiǎn)涉及的人員范圍廣、發(fā)生頻率高，因而門(mén)診保障需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于住院保障需求,這是不可置疑的生活現(xiàn)實(shí)。但是，制度卻對(duì)門(mén)診需求說(shuō)“不”。2009年7月24日，人力資源社會(huì)保障部等三部門(mén)出臺(tái)了《關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見(jiàn)》（人社部發(fā)[2009]66號(hào)）。但是，迄今為止，許多地區(qū)并未建立這項(xiàng)制度。絕大部分參保居民的門(mén)診費(fèi)用還是由個(gè)人或職工個(gè)人賬戶負(fù)擔(dān)，這說(shuō)明人民群眾不斷增長(zhǎng)的門(mén)診醫(yī)療保障需求尚未得到滿足。

（三）老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)依然較重

由于部分社會(huì)成員尚未參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，他們的醫(yī)療保障全靠個(gè)人和家庭來(lái)承擔(dān)責(zé)任。而這部分未參保人群中，家庭生活困難者又占相當(dāng)比例，有些人恰恰是因?yàn)槟貌黄疳t(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而邁不進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)檻之內(nèi)的。在參保者中，由于多數(shù)人只有大病風(fēng)險(xiǎn)保障，且補(bǔ)償率并不高，因而醫(yī)療費(fèi)用支出仍然是老百姓個(gè)人和家庭支出的一個(gè)重要項(xiàng)目。同教育儲(chǔ)蓄一樣，老百姓依然把醫(yī)療費(fèi)用作為存款的目的之一，以預(yù)防大病風(fēng)險(xiǎn)。

二、可及性不足的主要原因

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可及性不足，與制度設(shè)計(jì)有關(guān)，與制度執(zhí)行有關(guān)，也與設(shè)計(jì)制度的基本理念有關(guān)。

（一）制度覆蓋對(duì)象不夠清晰

從社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)行的三個(gè)制度看，雖然各自的覆蓋對(duì)象看起來(lái)是很清楚的，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋國(guó)家機(jī)關(guān)企事業(yè)單位和各類經(jīng)濟(jì)組織中的從業(yè)人員，新農(nóng)合覆蓋農(nóng)村戶籍人口，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)非就業(yè)人群。但是，實(shí)際上這三類人群之間存在著交叉。例如：國(guó)家機(jī)關(guān)企事業(yè)單位和各類經(jīng)濟(jì)組織中，有大量的農(nóng)村戶籍人員在其中工作，他們既可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以參加新農(nóng)合；又如，農(nóng)村戶籍的大中小學(xué)生既可以參加新農(nóng)合，也可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。于是，如果把這三個(gè)制度放在一起，制度覆蓋的對(duì)象就不清楚了。這就是說(shuō)，三個(gè)制度的分工是不清晰的，沒(méi)有充分注意到城市化帶來(lái)的城鄉(xiāng)勞動(dòng)力流動(dòng)和城鄉(xiāng)居民相互融合的這種趨勢(shì)和基本事實(shí)。因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條塊分割導(dǎo)致了覆蓋對(duì)象的模糊。覆蓋對(duì)象模糊，容易導(dǎo)致“兩頭吃”補(bǔ)助的重復(fù)參?，F(xiàn)象；也容易導(dǎo)致“兩頭空”的無(wú)?；驍啾，F(xiàn)象，直接影響醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可及性。

（二）制度保障的責(zé)任范圍過(guò)窄

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的責(zé)任范圍，應(yīng)當(dāng)根據(jù)社會(huì)成員的疾病風(fēng)險(xiǎn)、政府責(zé)任和經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平（這里包括體制和財(cái)力）來(lái)確定。從理論上講，政府只承擔(dān)基本的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任，因而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)即為基本醫(yī)療保險(xiǎn)。然而，對(duì)于何謂“基本”，各國(guó)的理解不一致，同一國(guó)家在不同時(shí)期的理解也不一致。改革開(kāi)放以后，我國(guó)對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所承擔(dān)的?！盎尽币辉~的理解，是從20世紀(jì)90年代中期開(kāi)始的。那時(shí)，在職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，明確了只保大病、不保小病的原則。這里的大病包括住院和指定病種，具體做法是：通過(guò)設(shè)置診療項(xiàng)目和藥品目錄，確定醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍；通過(guò)封頂線限定醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付責(zé)任，再通過(guò)起付線和共保比例厘清醫(yī)療保險(xiǎn)基金與參保者個(gè)人的責(zé)任；凡醫(yī)療保險(xiǎn)基金不能列支的部分，均屬于個(gè)人自己承擔(dān)的范圍。至于一般門(mén)診（即小?。﹦t由個(gè)人直接支付或者個(gè)人賬戶支付。雖然這樣的方法能夠清晰地把政府責(zé)任劃清楚，但從這些年的實(shí)踐看，老百姓的負(fù)擔(dān)還是增加了，以至“看病難、看病貴”的問(wèn)題升溫為社會(huì)焦點(diǎn)問(wèn)題之一，并長(zhǎng)時(shí)間難以降溫。盡管這個(gè)問(wèn)題并非保障水平不高一個(gè)原因所致，但也不可否認(rèn)它是其中的因素之一。尤其是原先受公費(fèi)醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度保障的人群，在改革之后被納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的保障范圍，其保障水平降幅較大：小病不再受到保障，大病只有一部分保障。對(duì)于新農(nóng)合參合者而言，部分地區(qū)的保障水平尚未恢復(fù)到20世紀(jì)70年代農(nóng)村合作醫(yī)療的保障水平。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移難

現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行區(qū)域統(tǒng)籌，由地方政府負(fù)責(zé)組織實(shí)施，并承擔(dān)最后的財(cái)政責(zé)任。于是，人口居住地的遷移和勞動(dòng)力流動(dòng)引起的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移，必定導(dǎo)致地區(qū)利益矛盾沖突。但是，現(xiàn)行制度缺乏有效的調(diào)整機(jī)制，有些人到異地工作或居民，因醫(yī)保關(guān)系難以轉(zhuǎn)移被迫中斷參保，失去了待遇享受的可及性，變成了可望不可及。由于醫(yī)療消費(fèi)水平隨著年齡的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)，一個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)參保人群的年齡結(jié)構(gòu)與基金狀況便有著密切關(guān)系，即年齡結(jié)構(gòu)越大，基金支出就越多。這一點(diǎn)，哪個(gè)地區(qū)都清楚。這也是人員難流動(dòng)、關(guān)系轉(zhuǎn)不走的一個(gè)關(guān)鍵因素。尤其是現(xiàn)行制度規(guī)定退休以后其原單位和本人都不需要繼續(xù)繳費(fèi)，從而進(jìn)一步加劇了轉(zhuǎn)入地統(tǒng)籌基金的壓力，致使轉(zhuǎn)入地政府缺乏接收外地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的動(dòng)力。當(dāng)那些人員流不動(dòng)、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)不走的人員因種種原因而必須流動(dòng)時(shí)，就會(huì)因?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的中止而造成權(quán)益的損失。

（四）工作不到位

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，與執(zhí)法力度有關(guān)，而執(zhí)法力度又與地方政府對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的理解有關(guān)。有些地方仍然堅(jiān)持以GDP增長(zhǎng)為中心，沒(méi)有把勞動(dòng)者的權(quán)益和老百姓的利益放在應(yīng)有的位置上，放任一些用人單位瞞報(bào)就業(yè)人數(shù)和工資基數(shù)，從而影響了勞動(dòng)者參保和相關(guān)的利益。還有一點(diǎn)值得注意，那就是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳的不到位與不適當(dāng)?shù)男麄魍瑫r(shí)存在。有些地方并沒(méi)有把參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策原原本本地與群眾說(shuō)清楚，群眾對(duì)參保的好處缺乏真正了解和理解，影響了參保自覺(jué)性。同時(shí)，有些宣傳機(jī)構(gòu)過(guò)分夸大社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的功能，把群眾的胃口吊得太高，導(dǎo)致群眾預(yù)期過(guò)高。當(dāng)他們知道?；尽⒈４蟛〉脑瓌t時(shí)，感到落差太大，對(duì)參保缺乏積極性，這就拉大了制度與可及之間的距離。

三、增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)可及性的對(duì)策建議

根據(jù)前面的討論，今后一個(gè)時(shí)期我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重點(diǎn)是增強(qiáng)可及性。本文認(rèn)為，要從我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的實(shí)際出發(fā)，根據(jù)老百姓疾病風(fēng)險(xiǎn)保障的需求和政府的責(zé)任，合理確定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的責(zé)任范圍和保障程度，進(jìn)而優(yōu)化制度、完善體系，以最低的社會(huì)成本，為全體社會(huì)成員提供最優(yōu)的醫(yī)療保障服務(wù)，使社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能夠最大限度地惠及全體國(guó)民，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”，消除社會(huì)成員的疾病醫(yī)療后顧之憂，提高國(guó)民身體素質(zhì)和生活質(zhì)量。據(jù)此，我們建議：

（一）進(jìn)一步明確覆蓋對(duì)象

現(xiàn)行三項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋對(duì)象存在重復(fù)交叉，需要通過(guò)制度整合和優(yōu)化設(shè)計(jì)來(lái)明確界定各自的覆蓋對(duì)象，進(jìn)而明確地區(qū)和部門(mén)職責(zé)，以促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度盡快實(shí)現(xiàn)覆蓋全民的目標(biāo)。為此，重點(diǎn)要解決如下三個(gè)問(wèn)題：

1.研究解決流動(dòng)就業(yè)人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保制度、責(zé)任主體和責(zé)任機(jī)制問(wèn)題。例如，戶籍在甲地而就業(yè)在乙地的農(nóng)民工，是在就業(yè)地參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是在戶籍地參加農(nóng)村合作醫(yī)療制度，農(nóng)民工的參保問(wèn)題由誰(shuí)來(lái)落實(shí)，如何檢查、督促、考核。根據(jù)城市化的趨勢(shì)和同工同酬同保障的原則，凡是與用人單位有穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的人員，無(wú)論其戶籍在何處，均應(yīng)強(qiáng)制參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其責(zé)任主體是用人單位和就業(yè)地政府。與這一條相配套的是要盡快解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移問(wèn)題。

2.研究解決“新市民”的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題。與流動(dòng)就業(yè)緊密相聯(lián)系的還有一個(gè)“新市民”參保問(wèn)題。例如農(nóng)民工子女、配偶的參保問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其在遷入地實(shí)際居住的時(shí)間長(zhǎng)短，來(lái)確定是否可以納入遷入地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合。因?yàn)樗麄円呀?jīng)是該地區(qū)的社會(huì)成員，并為該地區(qū)作貢獻(xiàn)，他們應(yīng)當(dāng)享受這種權(quán)利。建議在充分論證的基礎(chǔ)上確定一個(gè)合理的時(shí)間長(zhǎng)度。

3.在有條件的地方盡快推進(jìn)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合。即把新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度整合成為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一個(gè)制度。在這樣的地區(qū)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度只有兩個(gè)，即凡是有工作單位的人均參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)于這個(gè)人群應(yīng)該是強(qiáng)制參保；其他人群則參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)這個(gè)人群不可強(qiáng)制參保，但可以通過(guò)制度的合理設(shè)計(jì)、宣傳的深入細(xì)致等工作，把自愿參保原則變成他們的自覺(jué)參保行為。

（二）適度擴(kuò)大責(zé)任范圍

前面的分析表明，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任范圍過(guò)窄，參保人群的實(shí)際保障水平偏低，因而老百姓的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)過(guò)重。為此，本文建議，適度改進(jìn)各制度的責(zé)任范圍，以增強(qiáng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可及性。在適當(dāng)修改診療項(xiàng)目、藥品目錄和適度提高報(bào)銷比率的同時(shí)，加快推進(jìn)門(mén)診統(tǒng)籌，擴(kuò)大受益面。

由于一直堅(jiān)持“保大病”的原則，全國(guó)多數(shù)地區(qū)的門(mén)診費(fèi)用尚未納入保障范圍。正如仇雨臨教授所指出的那樣，這種做法有不少弊端：一是個(gè)人和家庭醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)偏重；二是在一定程度上誘導(dǎo)患者以住院代替門(mén)診；三是與“無(wú)病防病，有病早治”的健康理念不合；四是不利于發(fā)揮社區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)職能。因此，需要深入研究并積極創(chuàng)造條件，在各地逐步實(shí)行門(mén)診統(tǒng)籌。當(dāng)然，建立門(mén)診統(tǒng)籌，需要一個(gè)科學(xué)合理的制度安排，未必要把所有的項(xiàng)目納入，其報(bào)銷率也要合理確定。對(duì)此，前面提到的人力資源社會(huì)保障部等三部門(mén)的66號(hào)文件作出了科學(xué)部署，指導(dǎo)性很強(qiáng)，應(yīng)當(dāng)成為建立門(mén)診統(tǒng)籌制度的依據(jù)和遵循。

在適度擴(kuò)大責(zé)任范圍的過(guò)程中，需要防止左傾冒進(jìn)。我們所提倡的是醫(yī)療保險(xiǎn)要把大病保障與小病保障兼顧起來(lái)，而不是讓醫(yī)療保險(xiǎn)制度包打天下，承擔(dān)全部的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障責(zé)任。事實(shí)上，保險(xiǎn)是一種風(fēng)險(xiǎn)處理機(jī)制，并非所有的風(fēng)險(xiǎn)都是可保風(fēng)險(xiǎn)。這里既要考慮政府的責(zé)任，又要考慮其必要性與技術(shù)上的可行性，要看其風(fēng)險(xiǎn)管理成本是否較低。如果把所有的疾病風(fēng)險(xiǎn)都由政府統(tǒng)一管起來(lái)，將會(huì)出現(xiàn)新的危機(jī)。建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，需要充分考慮參保人的風(fēng)險(xiǎn)保障需求，又要冷靜分析保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自身的風(fēng)險(xiǎn)，如果保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)管理不當(dāng)，則會(huì)釀成基金支付危機(jī)，最終損害的是參保人的利益，造成新的更大的社會(huì)不穩(wěn)定。因此，要把擴(kuò)大責(zé)任范圍與保持制度永續(xù)運(yùn)行有機(jī)統(tǒng)一起來(lái)，作為一項(xiàng)原則來(lái)堅(jiān)持。

（三）努力降低醫(yī)療保險(xiǎn)成本

建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的目的，是以最低的社會(huì)成本提供最優(yōu)的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)。但是，需要注意的是，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有效運(yùn)行，必須是在一個(gè)合理的醫(yī)藥衛(wèi)生制度基礎(chǔ)之上，否則，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度會(huì)因運(yùn)行成本過(guò)高而缺乏效率，并走向反面。因此，在優(yōu)化、改進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的同時(shí)，需要通過(guò)各種努力，降低醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而降低制度運(yùn)行的成本。

根據(jù)2008年衛(wèi)生部第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，門(mén)診方面，城市患者不滿意的主要是：醫(yī)療費(fèi)用高、等候時(shí)間長(zhǎng)（主要在大、中城市）、設(shè)備環(huán)境差（主要是中、小城市），分別占就診病人的15.8%、9.1%和7.5%；農(nóng)村地區(qū)依次是設(shè)備環(huán)境差、醫(yī)療費(fèi)用高和藥品種類少，分別占門(mén)診患者的18.9%、10.6%和8.6%。住院病人最不滿意的是：醫(yī)療費(fèi)用高，城市占住院患者的26%、農(nóng)村占20%；其次設(shè)備環(huán)境差的問(wèn)題在農(nóng)村比較突出，占12%。雖然抱怨醫(yī)療費(fèi)用高的比率與2003年相比有所降低，但仍然處于較高的水平。

由此可見(jiàn)，有效控制醫(yī)藥費(fèi)用，無(wú)論是從減輕老百姓負(fù)擔(dān)還是降低醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行成本看，都是十分重要的。本文認(rèn)為，主要渠道有兩條：一是通過(guò)制度整合和醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)制改進(jìn)來(lái)降低制度運(yùn)行成本；二是通過(guò)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品流通體制改革，提高整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生體系的效率，以降低全社會(huì)的醫(yī)藥服務(wù)總成本，這里關(guān)鍵是要同步推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)管理體制、公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)提供體系和藥品生產(chǎn)及流通體系的改革，并做好相關(guān)配套工作。

（四）改進(jìn)和加強(qiáng)管理

實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”，既與社會(huì)成員的基本權(quán)利有關(guān)，又與最具活力的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)因素——人力資源的身體素質(zhì)相關(guān)，還關(guān)系到全體社會(huì)成員的生活質(zhì)量。因此，每一位社會(huì)成員和各用人單位的領(lǐng)導(dǎo)，都應(yīng)當(dāng)認(rèn)清自己的權(quán)利和責(zé)任，依法行使自己的權(quán)利，并履行自己的義務(wù)。尤其是各級(jí)政府官員，能否有效實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是衡量其是否具有科學(xué)的發(fā)展觀和正確的政績(jī)觀的重要標(biāo)志。只有深刻理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性及其本質(zhì)特征，才能增強(qiáng)有效推行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的自覺(jué)性，并在實(shí)踐中具有創(chuàng)造性，從而能夠克服各種各樣的困難。

在此基礎(chǔ)上，我們需要重點(diǎn)做好以下幾件事情。一是在明確各項(xiàng)制度覆蓋對(duì)象的基礎(chǔ)上，加大執(zhí)法力度。現(xiàn)階段的重點(diǎn)是結(jié)合勞動(dòng)執(zhí)法，研究解決農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保問(wèn)題。二是規(guī)范參保行為和繳費(fèi)行為。研究探索有效的參保人數(shù)及其信息核定和繳費(fèi)基數(shù)確定方法，建立誠(chéng)信機(jī)制，懲治欺詐、瞞騙等非法行為。三是落實(shí)政府對(duì)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政責(zé)任，這里包括保險(xiǎn)費(fèi)補(bǔ)助責(zé)任、歷史債務(wù)責(zé)任、基金兜底責(zé)任、經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)和人員工作經(jīng)費(fèi)的保障責(zé)任，以及困難企業(yè)在職職工和退休人員的幫扶責(zé)任。四是改進(jìn)和加強(qiáng)宣傳工作。要通過(guò)各種渠道清晰地宣傳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策，客觀地報(bào)道社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展成果，實(shí)事求是地說(shuō)明發(fā)展中的困難和問(wèn)題，使廣大群眾能夠準(zhǔn)確理解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的意義和價(jià)值，正確使用社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利，并能積極配合有關(guān)部門(mén)做好相關(guān)工作。

【1】何文炯.從制度全覆蓋走向人員全覆蓋[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn).2010,1

【2】王敏、張開(kāi)金、姜麗、邱曉艷.門(mén)診統(tǒng)籌模式的建立與思考{J}.中國(guó)全科醫(yī)學(xué).2009,4

【3】仇雨臨.門(mén)診統(tǒng)籌路徑漸明[J].中國(guó)衛(wèi)生人才.2008,1

【4】王延中.擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋面的理性思考[J].中國(guó)社會(huì)保障.2005,2

【5】徐倩、謝勇、戴維周.基于健康經(jīng)濟(jì)學(xué)視角的中國(guó)醫(yī)療保障水平分析[J].財(cái)經(jīng)研究.2003,12

Social Medical Insurance: Within Sight but Within Accessibility More

Wenjiong He,Yixin Yang
（Zhejiang University,Hangzhou,310015）

This paper states that we should make clear about the coverage objective, broaden responsibility properly, raise protection level, make administration revolutions and cut costs in order to provide the optimum disease risk protection service with the minimum social costs and assure the healthy operation of the social medical insurance considering.

social medical insurance, accessibility

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2010）02-14-4

2010-02-02

何文炯，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授，主要從事社會(huì)保障、風(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)與精算的研究；楊一心，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院社會(huì)保障專業(yè)研究生。