陳仰東

（大連理工大學(xué)管理學(xué)院 大連 116024）

論擴(kuò)面之“術(shù)”與“道”

陳仰東

（大連理工大學(xué)管理學(xué)院 大連 116024）

本文結(jié)合擴(kuò)面工作中出現(xiàn)的新情況，分析了擴(kuò)面乏術(shù)的原因，提出擴(kuò)面之“術(shù)”的選擇關(guān)鍵在于圍繞如何充分發(fā)揮制度優(yōu)勢(shì)這個(gè)“道”，在學(xué)習(xí)他人具體做法、明白“怎么擴(kuò)”的同時(shí)，更要領(lǐng)會(huì)掌握“為什么擴(kuò)”的道理，謀事之“術(shù)”可變，為參保人提供良好醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，讓更多人享有基本醫(yī)療服務(wù)這個(gè)大“道”不能變。

擴(kuò)面；方法；理念

《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，2009-2011年要加快推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度建設(shè)，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達(dá)到90%以上。2009年是全面實(shí)現(xiàn)中央確定的擴(kuò)面目標(biāo)的第一年，擴(kuò)面工作取得了令人欣喜的成績，實(shí)現(xiàn)了國務(wù)院確定的城鎮(zhèn)參保人數(shù)達(dá)到3.9億的目標(biāo)。但也出現(xiàn)了一些新情況、新問題。有些地方城居擴(kuò)面工作進(jìn)展遲緩，甚至表現(xiàn)出了畏難情緒，認(rèn)為城鎮(zhèn)居民結(jié)構(gòu)復(fù)雜、居住分散、又無固定收入和單位依托，把他們納入醫(yī)保體系需要做大量工作，而經(jīng)辦人手不足，資源嚴(yán)重短缺，對(duì)實(shí)現(xiàn)本地的擴(kuò)面目標(biāo)缺乏信心。

一、擴(kuò)面乏“術(shù)”，源于“道”的沖突

擴(kuò)面乏術(shù)的新情況說明了什么？是不是真的沒辦法破解擴(kuò)面這道難題？當(dāng)然不是。借鑒古人的智慧，解決問題有兩種不同角度的哲學(xué)考量，一是“術(shù)”，二是“道”?！靶g(shù)”者，方法、工具和實(shí)現(xiàn)方式之謂也。所謂“道”，就是采用此種方法、方式背后的理念、原則和價(jià)值觀。“術(shù)”于外而“道”于內(nèi)，“術(shù)”表示怎么做，“道”表示為什么做。因此，從不同的“道”出發(fā)會(huì)選擇不同的“術(shù)”；反之，不同的“術(shù)”則反映出不同的“道”。

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相比較，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保有其自身的特點(diǎn)。自愿參保就是其特點(diǎn)之一。自現(xiàn)代社會(huì)保險(xiǎn)制度創(chuàng)立以來，強(qiáng)制性一直是社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度固有的基本特征。當(dāng)奉行自愿參保原則的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度橫空出世的時(shí)候，思想認(rèn)識(shí)拐不過彎，一時(shí)束手無策不足為奇。想當(dāng)年，面對(duì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，曾經(jīng)創(chuàng)造過“一條商街兩頭堵，挨門逐戶點(diǎn)人數(shù)”的擴(kuò)面草根經(jīng)驗(yàn)，如今面對(duì)分散無序的居民，也自認(rèn)招術(shù)有限。理念的重要性在于決定政策、制度和行動(dòng)方案。擴(kuò)面招術(shù)的貧乏，是理念面臨挑戰(zhàn)，是“道”發(fā)生沖突的結(jié)果。黨的十六大以來，特別是十六屆六中全會(huì)提出“到2020年覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系基本建立，人人享有基本生活保障”的宏偉目標(biāo)后，我國社會(huì)保障從此進(jìn)入了以統(tǒng)籌城鄉(xiāng)為目標(biāo)的全面發(fā)展和制度創(chuàng)新階段，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度就是制度創(chuàng)新的表現(xiàn)。在這個(gè)變革進(jìn)程中，社會(huì)保障理念正面臨全面而嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。覆蓋對(duì)象從社保制度寵兒的職業(yè)人群向全民參保轉(zhuǎn)變；保障項(xiàng)目水平從較低殘缺向較高健全方向轉(zhuǎn)變；社會(huì)保障地位從國企配套改革向保護(hù)公民基本權(quán)利、建設(shè)和諧社會(huì)、保持社會(huì)長治久安重要政策轉(zhuǎn)變；國家財(cái)政的作用從最后兜底人角色向積極繳費(fèi)人兼擔(dān)保人的雙重角色轉(zhuǎn)變；推行手段從單純強(qiáng)制性手段向行政、市場、司法等綜合手段轉(zhuǎn)變等等。在如此巨大深刻的理念更新中，“為什么做”的問題還沒有完全解決，“怎么做”的問題必然迷惘。

二、謀擴(kuò)面之“術(shù)”，關(guān)鍵在于抓住發(fā)揮居民醫(yī)保制度優(yōu)勢(shì)之“道”

經(jīng)驗(yàn)證明，每一種社會(huì)保險(xiǎn)制度都有適用它自身特點(diǎn)的“術(shù)”。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面，“術(shù)”很多：如廣泛宣傳，做到家喻戶曉;提高報(bào)銷比例、降低就醫(yī)門檻、簡化就醫(yī)手續(xù)；實(shí)行待遇與繳費(fèi)年限掛鉤的優(yōu)惠政策，剌激居民早參保，累增繳費(fèi)年限；增加財(cái)政補(bǔ)貼，特別是解決好困難居民參保問題；改進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)，方便居民參保繳費(fèi)；依托社區(qū)、學(xué)校等組織開展擴(kuò)面工作，甚至直接把居民參保擴(kuò)面列入政府民生工程等等。各地在實(shí)踐中創(chuàng)造的許多經(jīng)驗(yàn)充分證明，擴(kuò)面之“術(shù)”已經(jīng)不少。所有這些“術(shù)”，歸結(jié)到一點(diǎn)，就是充分發(fā)揮制度的內(nèi)在優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)吸引力，讓每個(gè)參保居民通過參保真正嘗到參保后減輕負(fù)擔(dān)的甜頭，享受到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，讓沒有參保的人向往參保，從而在對(duì)比中作出選擇。只要我們牢牢抓住這個(gè)“道”，就能創(chuàng)造新的更為豐富多彩的“術(shù)”。這是破解擴(kuò)面難的根本，是各種招術(shù)的靈魂。因此，城鎮(zhèn)居民擴(kuò)面之“術(shù)”，與其在“擴(kuò)”字上下功夫，不如在“吸”字上作文章，與其在未參保人身上下功夫，不如在已參保人身上作文章。只要把“吸”字文章做足做好了，把參保人文章做足做好了，何愁打不開局面？想一想，這么好的福利，財(cái)政給每個(gè)參保居民補(bǔ)貼，為什么還有人不積極參保呢？一些地方的實(shí)踐證明，一定在某些環(huán)節(jié)上出了問題。有的參保手續(xù)太麻煩，不能在家門口辦理，有些窗口連繳費(fèi)都要排長隊(duì)，年邁體弱的老人說，繳得起費(fèi)排不起隊(duì)。有的參了?？床∈掷m(xù)太麻煩，對(duì)社區(qū)醫(yī)療水平不放心，到大醫(yī)院去人滿為患，有的還要掏押金先墊后報(bào)銷。有的感到報(bào)銷比例太低，自己負(fù)擔(dān)太重，參不參保無所謂。當(dāng)然，也不排除有些居民確實(shí)困難一時(shí)沒錢繳費(fèi)。凡參保擴(kuò)面難的地方不妨認(rèn)真分析一下，在制度、管理、醫(yī)療服務(wù)等方面還存在哪些問題，優(yōu)勢(shì)發(fā)揮了嗎？只要真正找到了影響參保的真實(shí)原因，擴(kuò)面之“術(shù)”便舉手可得。

三、借鑒他人之“術(shù)”重要，領(lǐng)悟他人之“道”更重要

有的地方，借鑒別人的做法，也達(dá)到了擴(kuò)面目標(biāo)，但居民滿意度并不高，說及醫(yī)保并沒有那份喜悅感，反而歷數(shù)樁樁件件不如意的事，參了保老百姓并沒有說好。原因何在？就是機(jī)械地學(xué)習(xí)模仿了他人之“術(shù)”，而并沒有真正領(lǐng)悟他人之“道”，“圈”了人，沒有“圈”住心。在一些人心中，擴(kuò)面到底為了什么并不明確。是為了完成任務(wù)指標(biāo)，為了平衡基金，為了彰顯政績，還是為了讓更多人享有公平的基本醫(yī)療服務(wù)？在借鑒他人之“術(shù)”推進(jìn)擴(kuò)面工作的背后，還有一個(gè)更為深刻的“道”，就是為什么擴(kuò)？這才是他人經(jīng)驗(yàn)之精髓。只學(xué)了皮毛，沒抓住問題本質(zhì)，“道”沒學(xué)到，效果必然不一樣。從理論上講，參保人越多，基金盤子大了，給參保人帶來的好處應(yīng)該越多才對(duì)。可是在實(shí)踐中參保人沒感覺到擴(kuò)面與自己有什么利益關(guān)系，認(rèn)為擴(kuò)面是政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的事，更談不上主動(dòng)參保，這說明我們還缺乏一種惠民的機(jī)制。

擴(kuò)面與提高統(tǒng)籌層次，表面上是兩回事，從保險(xiǎn)角度看，本質(zhì)上是一樣的，都是實(shí)現(xiàn)大數(shù)法則。擴(kuò)面是橫向?qū)用媲蟠髷?shù)，提高統(tǒng)籌層次是縱向?qū)用媲蟠髷?shù)。面越大統(tǒng)籌層次越高，數(shù)就越大，風(fēng)險(xiǎn)越小，成本越低?？涩F(xiàn)實(shí)并沒有造成以下差別：參保的比不參保的費(fèi)用低些，參保率高的比參保率低的費(fèi)用低些，統(tǒng)籌層次高的比統(tǒng)籌層次低的費(fèi)用低些。在缺乏擴(kuò)面利益與參保人利益關(guān)聯(lián)機(jī)制的條件下，參保人沒有感受到擴(kuò)面帶來什么好處，人進(jìn)了“俱樂部”，但心并沒有真正融入，對(duì)社保工作的認(rèn)可度就不高。在德國，參保人每年有轉(zhuǎn)會(huì)權(quán)利，哪個(gè)基金會(huì)服務(wù)好就可以申請(qǐng)轉(zhuǎn)向哪里。城鎮(zhèn)居民擴(kuò)面工作要有成效，不僅要虛心學(xué)習(xí)先進(jìn)地區(qū)的具體擴(kuò)面方法，更要深刻領(lǐng)會(huì)先進(jìn)地區(qū)處處為參保人著想，把參保人權(quán)益放在首位，做好為參保人員服務(wù)之“道”，這樣才能得人，而且得人心。

四、謀事之“術(shù)”可以變，謀事之“道”不可變

老百姓評(píng)判醫(yī)保制度不像專家學(xué)者，什么宏觀框架、體系、價(jià)值取向，而是實(shí)在的很，看花了多少錢看病，效果怎樣，方便不方便，通過細(xì)節(jié)感受去評(píng)價(jià)。應(yīng)當(dāng)承認(rèn)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)包括居民醫(yī)保制度在內(nèi)，都具有獨(dú)特的制度優(yōu)勢(shì)、管理優(yōu)勢(shì)、醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢(shì)，但理論優(yōu)勢(shì)并不等于實(shí)際優(yōu)勢(shì)。滿足于理論優(yōu)勢(shì)的沾沾自喜心態(tài)必須拋棄，負(fù)責(zé)任的管理者要著力研究如何將理論優(yōu)勢(shì)真正變?yōu)榭吹靡姟⒚弥默F(xiàn)實(shí)優(yōu)勢(shì)。百姓“看病難、看病貴”的訴苦，其實(shí)與推行的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正好南轅北轍。如果沒有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，批評(píng)“看病貴”不難理解；有了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)該分散患者的風(fēng)險(xiǎn)，減輕負(fù)擔(dān)。這說明，制度設(shè)計(jì)者的初衷并沒有得到貫徹落實(shí)。有位政治家說得好，不是你認(rèn)為給老百姓做了什么，而是老百姓認(rèn)為你做了什么。要知道為老百姓做什么，必須先了解老百姓真正需要什么，而要知道老百姓真正需要什么，最方便最簡單的辦法就是自己親自經(jīng)歷一下參保、繳費(fèi)、就醫(yī)、結(jié)算的全過程，不是視察而是微服私訪，放下架子，鋪下身子，切身體察。相信，你一定會(huì)發(fā)現(xiàn)參保人的真正需要，也許你動(dòng)手解決的只是政策微調(diào)和管理服務(wù)上的細(xì)節(jié)，而在老百姓看來，卻是功德無量的大事。老百姓的困難不同，解決的方法也不同。謀事之“術(shù)”可以變，只要謹(jǐn)記宗旨，堅(jiān)守為參保人提供方便、質(zhì)優(yōu)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)環(huán)境，讓更多人享有公平的基本醫(yī)療服務(wù)這個(gè)大“道”不變，身體力行，百姓受益，口口相傳，登高一呼，應(yīng)者必眾，擴(kuò)面工作定能出現(xiàn)新氣象。所謂大道無術(shù)，奧妙也許就在這里。

古語說，行百里者半九十。越到最后擴(kuò)面難度越大這是正常的，因?yàn)槔щy的群體、棘手的難題都沉淀在最后。只要我們遵循為民惠民之“道”不松懈，并把它轉(zhuǎn)變?yōu)樾碌墓舱叻桨?，相信一定?huì)借助層出不窮的新“術(shù)”而克服困難，開創(chuàng)出新的局面。

The Idea and the Technique Selection to the Coverage Expanding of the Basic Health Insurance

Yangdong Chen
(School of Management, Dalian University of Technology,Dalian, 116024)

With the new situation of coverage expanding of the basic health insurance, this paper analyzes the reasons of the ineff i ciency of the coverage expanding work. This paper also proposes that the key of technique selection is how to fully use the “Dao” of institutional advantages. It is more important to grasp the idea of “Why to expand” than to only know “How to expand” when we learn from others. The technique selection can be changed, but what cannot be changed is the “Dao”—— the idea of providing insured people the good health care environment, and making more people access to basic health.

coverage expanding, technique selection, idea

C913.7 F840.684

A

1674-3830（2010）01-17-3

2009-12-18

陳仰東（1945-），男，漢族，江蘇太倉市人，大連理工大學(xué)管理學(xué)院兼職教授,主要從事社會(huì)保障領(lǐng)域的研究。