馮興中 北京世紀壇醫(yī)院（100038）

中醫(yī)藥學防治糖尿病臨床研究的思考

馮興中 北京世紀壇醫(yī)院（100038）

消渴；糖尿??；中醫(yī)藥療法

糖尿病是以血糖增高為臨床特征的常見內分泌代謝疾病，中醫(yī)學根據其臨床表現(xiàn)，宏觀地統(tǒng)歸于“消渴”，臨床治療糖尿病，積累了豐富的經驗。通過近年來的研究，對中醫(yī)藥治療糖尿病的機制有了一定的認識，中醫(yī)藥可以通過促進胰島素分泌、改善胰島素抵抗、抑制胰高糖素分泌等途徑降低血糖，通過抑制醛糖還原酶活性、抑制蛋白質非酶糖基化、活血化瘀、改善微循環(huán)、改善脂代謝等作用防治糖尿病慢性并發(fā)癥，但是綜觀中醫(yī)藥治療糖尿病臨床研究的概況，臨床應用的可重復性差，研究成果的可信度受到質疑，研究結論引用率不高是目前中醫(yī)防治糖尿病現(xiàn)狀不爭的事實。反映在臨床研究中突出體現(xiàn)中醫(yī)整體辨證優(yōu)勢者少，臨床療效的評價僅重血糖的改善，或單純研究中藥有效成分控制血糖的作用，所以顯現(xiàn)出中醫(yī)藥治療糖尿病有一定的局限性，甚至有人懷疑中醫(yī)藥治療糖尿病的療效。中醫(yī)學防治糖尿病具有悠久的歷史，積累了豐富的臨床經驗，形成了防治糖尿病系統(tǒng)的理、法、方、藥體系，具有現(xiàn)代西醫(yī)無可比擬的優(yōu)勢，那么在現(xiàn)代醫(yī)學日益發(fā)達的今天，在胰島素及其他抗糖尿病藥物廣泛應用的情況下，我們有必要重新認識和思考近年來中醫(yī)藥防治糖尿病的成績和偏差，回歸中醫(yī)學防治糖尿病臨床研究的正確方向。

1 中醫(yī)學認識糖尿病的切入點是糖尿病的臨床證候，而非糖尿病的高血糖臨床特征

糖尿病是以臨床高血糖為特征的內分泌代謝疾病，現(xiàn)代醫(yī)學的研究以高血糖產生的原因、高血糖帶來的危害以及對高血糖的控制為主要目的，并且以血糖為主線的研究越來越深入。縱觀中醫(yī)學防治糖尿病的歷史，以糖尿病的臨床癥狀“消渴”為主辨證論治是中醫(yī)學臨床防治糖尿病體系中的核心，中醫(yī)學防治糖尿病辨證的過程就是對人體糖尿病疾病狀態(tài)的診斷過程，中醫(yī)關于糖尿病的核心概念不是糖尿病的高血糖而是糖尿病的證候，也就是說中醫(yī)學對糖尿病的診斷就是糖尿病的“消渴”證候診斷。證的臨床表現(xiàn)是在辨證體系指導下醫(yī)者關注的癥狀組合，證候是具有深刻科學文化和人文文化特征的中醫(yī)學描述疾病狀態(tài)下人的反應的特有名詞。糖尿病的中醫(yī)臨床證候才是中醫(yī)學防治糖尿病，開展糖尿病臨床研究的切入點，病人血糖增高及其代謝紊亂的證候反應相關性規(guī)律研究是中醫(yī)防治糖尿病研究重要的內容，中藥治療糖尿病以對抗病人整體反映的偏性調節(jié)為特色。

2 中醫(yī)學防治糖尿病的平臺是糖尿病的中醫(yī)證候，而非糖尿病的高血糖

中醫(yī)學的“證候”是對疾病處于一定階段的病因、病位、病變性質以及邪正雙方力量對比的病理概括，是致病因素作用于人體的整體反應；是機體與外界環(huán)境之間、與體內各組織器官之間、與各項生命活動之間相互作用而偏離正常狀態(tài)的整體反應；也是人體在疾病狀態(tài)下機體內環(huán)境異常的整體反應。中醫(yī)學防治糖尿病依據患者的中醫(yī)證候，確定治則治法，最后處方遣藥。即有是證才可用此藥，所開具的處方是整合調節(jié)糖尿病患者臨床證候的，而不是根據糖尿病患者的血糖高低來開具處方的。所以，防治糖尿病的中醫(yī)藥臨床研究，不只是調節(jié)糖尿病本身的糖代謝異常，而且更重要的是要從研究調節(jié)糖尿病糖代謝異常產生的內環(huán)境異常（證候所表現(xiàn)的病理狀態(tài)）入手，進一步研究中藥整合調節(jié)糖尿病患者內環(huán)境條件下糖代謝改變的機制。中醫(yī)治療糖尿病的平臺是針對病人血糖增高及其代謝紊亂的證候反應；中醫(yī)藥防治糖尿病的臨床研究應注重在證候平臺之下的降糖機理研究； 中醫(yī)藥防治糖尿病臨床研究的隨機、對照應是糖尿病同一證候的隨機、對照,是保證臨床應用可重復性的基礎.

3 中醫(yī)學防治糖尿病的療效應著眼于生命質量的改善，而非單純的控制血糖

中醫(yī)學防治糖尿病的基本要求應當是世界社會對疾病治療效果的認同與肯定，長期以來由于中醫(yī)學缺少現(xiàn)代科學的臨床療效評價標準體系，而不被社會所認同，甚至對中醫(yī)治療糖尿病的神奇效果產生懷疑。人的自然屬性、社會屬性、思維屬性是相互作用的有機整體，健康狀態(tài)下，人的自然屬性、社會屬性、思維屬性是協(xié)調統(tǒng)一的，作為自然界和社會的一部分是和諧的；在疾病狀態(tài)下，人的病態(tài)不僅僅是自然生物體的異常，還應該有其社會屬性和思維屬性的不正常，表現(xiàn)出感知、情感、意志、思維的異常。治療疾病不僅是促使生物機體的健康，還應該包括人的社會屬性和思維屬性的健康和正常。中醫(yī)學是自然科學與人文科學的融合體，所以中醫(yī)學防治糖尿病的臨床療效評價體系應該體現(xiàn)自然科學和人文科學交叉融合的特征，從證候的療效全面反映中醫(yī)學治療糖尿病療效的自然價值觀和社會文化價值觀。雖然對現(xiàn)代西醫(yī)學對高血糖產生的生物學原因的認識越來越深刻，控制高血糖的手段也日趨完備，但是對于解決糖尿病的危害并不是盡善盡美。糖尿病慢性并發(fā)癥的產生與高血糖的控制并不完全一致，在良好控制血糖這一臨床特征性異常的情況下，沒有完全抑制慢性并發(fā)癥的發(fā)生；糖尿病人高血糖這一生物學異常問題可以解決，但糖尿病人的臨床癥狀和生活質量這一社會層面的問題尚不能完全解除。中醫(yī)藥有本身固有的特征和理論體系，因此不能完全按照西醫(yī)的評價方法來評價中醫(yī)藥治療糖尿病的臨床療效，控制血糖固然是評價治療糖尿病療效的重要標準，提高糖尿病病人生活質量是病人的根本需求,完善病人的社會功能同樣是重要標準；但是更重要的是評價糖尿病患者的臨床終點目標和糖尿病患者的生存質量。許多學者認為中醫(yī)藥防治糖尿病的優(yōu)勢就在于延緩或阻止糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展，所以，中醫(yī)藥防治糖尿病作用的評價，應在發(fā)揚中醫(yī)藥優(yōu)勢的前提下，在研究降低血糖的同時，注重將糖尿病患者臨床證候學與糖尿病患者的生活質量結合在一起，全面衡量糖尿病患者的生存質量和臨床終點目標，才能正確地評價中醫(yī)藥防治糖尿病的作用，這也符合現(xiàn)代循證醫(yī)學的要求。

4 中醫(yī)學防治糖尿病的臨床研究重在綜合防治方案，而非線性的降糖機制

中醫(yī)學認為人體生命活動是機體在內外環(huán)境作用下由多種因素相互作用而維持的動態(tài)的相對平衡過程。中醫(yī)學思維方法，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展趨勢，如中醫(yī)學的整體觀念和臟腑相關理論，與現(xiàn)代醫(yī)學神經—內分泌—免疫網絡理論、七情致病與心身醫(yī)學、“天人合一”與環(huán)境氣象醫(yī)學等等，同時也體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學向“社會—心理—生物醫(yī)學”發(fā)展的方向；中醫(yī)學辨證論治糖尿病，因人、因時、因地制宜的個體化診療體系是中醫(yī)藥防治糖尿病的診治特點，中醫(yī)藥方劑是在中醫(yī)藥理法方藥理論指導下，通過多種有效成分對人體多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點的整合調節(jié)作用來治療糖尿病的。必須結合臨床辨證論治，在充分確定中藥復方多種成分復合作用的基礎上，研究中藥復方對糖尿病人體多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點的整合調節(jié)作用，研究中藥復方對糖尿病人體本身內環(huán)境的影響，才能客觀地認識中醫(yī)藥治療糖尿病的機理。運用分析的方法，單純以研究植物藥有效成分的線性理念，在脫離中醫(yī)藥理法方藥臨床法則的情況下，研究其治療糖尿病的作用機制是遠遠不夠的。中醫(yī)學作為我國特有的傳統(tǒng)醫(yī)學，運用天然藥物通過調節(jié)人體機能防治疾病，符合現(xiàn)代化社會生活中人們崇尚“回歸自然”的身心需求，更容易受到廣大糖尿病患者的接受和歡迎；中醫(yī)學的中藥內服、外用、推拿、按摩、針灸、拔罐、膏藥、藥浴、保健氣功、藥膳食療等豐富多彩的治療方法，能延緩糖尿病各種慢性并發(fā)癥的產生，能顯著提高糖尿病患者的工作質量、生活質量。中醫(yī)藥防治糖尿病臨床研究的重點應是突出中醫(yī)特色的綜合防治方案的研究，重建證候平臺之下的臨床降糖機理研究，以提高糖尿病病人生存質量、完善病人的社會功能為研究目的，才是中醫(yī)學防治糖尿病走向世界糖尿病領域的正確方向。

總之，中醫(yī)學是我國獨特的、充滿神奇色彩的傳統(tǒng)醫(yī)學，它把人體生命看作是一個運動不息、陰陽相互對立的統(tǒng)一體。認為人本身是有機的整體，人與自然和環(huán)境應是和諧的，強調“天人相應”“形與神俱”，注重人的精神狀態(tài)和心身感受，這是中醫(yī)診病治病以及開展臨床研究的重要理論根據。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.18.001

1672-2779（2010）-18-0001-02

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