杜 炯 詹紅生 石印玉 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（200021）

淺談蟲類中藥在股骨頭缺血性壞死治療中的應(yīng)用

杜 炯 詹紅生 石印玉 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院（200021）

股骨頭缺血性壞死；蟲類中藥；中醫(yī)藥療法

股骨頭缺血性壞死是常見的髖關(guān)節(jié)疾患，主要癥狀是髖關(guān)節(jié)固定性疼痛、關(guān)節(jié)活動功能受限，跛行及下肢肌肉萎縮等，其發(fā)病原因復(fù)雜，起病慢、病程長、致殘率高，是骨科疾病中的難治頑癥之一。在治療方面，祖國醫(yī)學(xué)具有豐富的理論和經(jīng)驗。本文著重論述蟲類藥物在該病治療中的應(yīng)用，并對其治療機理作一研討。

1 股骨頭缺血性壞死的病因病機

1.1 中醫(yī)古籍對本病的認識 《靈樞?五變》云：“人之有常病也，亦固其骨節(jié)皮膚，腠理之不堅固者。邪之所舍也，故常為病”。認為正氣虛弱，正不勝邪，易為外邪所侵?！端貑?脈要精微論》云：“曲身不能，行則僂附，筋將憊矣，不能久立，行則久立，行則振掉，骨將憊矣”，說明筋骨的強弱與肝腎精血的虧虛與否密切相關(guān)?！端貑?痹癥》曰：“故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”?！冻嗨椤分^：“膏梁之人，久服湯藥，醉以入房，損其真氣，則腎氣熱而腰脊痛不能舉，久則髓減骨枯，發(fā)為骨瘦”?！峨y經(jīng)》云：“足少陰氣絕，即為骨枯”。這些觀點都認為腎為本病的重要發(fā)病素。腎氣熱則水不能勝火，陰不潛陽導(dǎo)致腎陰虧虛以致骨痿，腎中精氣不足不能濡養(yǎng)骨髓而致骨痹?！峨y經(jīng)》曰：“氣主煦之，血主濡之”?！端貑?五臟生成篇》指出：“足受血而能步”，說明筋骨關(guān)節(jié)的功能活動有賴于氣血的濡養(yǎng)。后天失養(yǎng)，氣血不足是導(dǎo)致本病的重要原因之一。《素問?舉痛論》曰：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”?！端貑?太陰陽明論》云：“傷于濕者下受之”，說明寒濕之邪阻滯氣血運行，不通則痛，發(fā)為本病?！端貑?宣明五氣篇》曰：“久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，強調(diào)了長期勞損為該病致病因素之一。綜上，古代醫(yī)家認為，腎精虧虛，氣血不足，筋骨失養(yǎng)或寒濕凝結(jié)阻滯氣血，不通則痛，或慢性勞損可致發(fā)為本病。

1.2 當(dāng)代醫(yī)家對本病病因病機的認識 隨著中醫(yī)藥事業(yè)的不斷發(fā)展，當(dāng)代醫(yī)家對本病有了更全面更系統(tǒng)的認識。羅氏[1]認為先天不足，后天失養(yǎng)，肝腎不足是致病的內(nèi)因。徐氏[2]等指出血瘀是本病的重要致病因素，而往往氣滯又是血瘀的成因之一，因此，氣滯血瘀可致肌肉筋骨失于溫煦濡養(yǎng)，最終致病。丁氏[3]以祖國醫(yī)學(xué)的整體觀點和辨證觀為指導(dǎo)，提出了“瘀、虛、痰”為發(fā)病根本的觀點。許氏[4]認為該病發(fā)病機制為脾腎虧虛，跌打損傷。閻氏[5]認為腎精虧虛，長期過勞為本病發(fā)病的基礎(chǔ)。筆者認識INFH本證為腎氣不足、氣血虛少，標證又以淤阻脈絡(luò)，筋骨失養(yǎng)為主，病機分型為痹痛類、淤血類、痰濁類。

2 蟲類藥的藥理作用

蟲類入藥之用，最早見載《神農(nóng)本草經(jīng)》，共28種。漢朝張仲景應(yīng)用蟲類藥物治療內(nèi)、婦科諸證，療效甚佳，首創(chuàng)抵擋湯（丸）、大黃 蟲丸、鱉甲煎丸等方，開辟了治療用方的新天地。唐容川在《本草問答》中說：“動物之攻利，尤甚于植物，以其動物之本性能行，而又具有攻性”。即蟲類藥物，有行走攻竄，用以通達經(jīng)絡(luò)、疏逐搜剔，輔以草本植物類所不逮。分析各種蟲類藥物的特性，“地龍其性寒下行……治疾而通經(jīng)絡(luò)也?！比爸沃T風(fēng)隱疹及中風(fēng)半身不遂，口眼歪斜?！薄膀隍?，走竄最速，內(nèi)而臟腑，外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處，皆能開之”?！按┥郊咨聘Z，專能行散、通經(jīng)絡(luò)、達病所”?！?蟲療折傷淤血?！苯~天士對蟲類藥有更新的認識，他的“久病入絡(luò)”、“久痛入絡(luò)”之學(xué)說，謂：“久則邪正混處其間，草本不能見效，當(dāng)蟲蟻疏逐，以搜剔絡(luò)中混處之邪”。所以葉氏善用蟲類藥治療痹證，認為“全蝎、蜈蚣為治頑痹之要藥”。朱良春認為用蟲類藥“因使用劑量不同，其作用也有差異，甚至增大時則可以起鎮(zhèn)靜、抑制作用，如全蝎用到一定量都有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，如用小劑量加于補益藥中則往往有利于麻痹、痿瘓之恢復(fù)?！?/p>

許多缺血性股骨頭壞死引起的髖關(guān)節(jié)周圍疼痛，其基本病理改變?yōu)橄嚓P(guān)組織水腫，炎細胞浸潤，肌肉灶性缺血，組織胺、K+、H+等致痛致炎物質(zhì)濃度升高，滲透壓改變，組織代謝障礙，血管神經(jīng)紊亂，微循環(huán)障礙。而現(xiàn)代藥理研究表明，蟲類藥物搜風(fēng)、祛淤、攻毒三大功效，對于消除組織水腫，抑制炎細胞浸潤，改善肌肉性缺血，降低致痛、致炎物質(zhì)的濃度，恢復(fù)組織的正常代謝和血液循環(huán)有重要作用，其中僵蠶、全蝎、蜈蚣、地龍、 蟲、含有多種氨基酸及生物活性物質(zhì)，大多具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、抑制或興奮骨骼肌、平滑肌、解痙抗炎等作用，其中地龍（含蚯蚓素、蚯蚓毒素等）還有一定的抗組胺作用。對于應(yīng)用于股骨頭缺血性壞死的治療，具有較好的優(yōu)化協(xié)同作用。

3 臨床應(yīng)用

該病的中草藥治療離不開蟲類藥物的君、臣、佐、使，股骨頭缺血性壞死的辨證分型有痹痛、瘀血、痰濁以及肝腎不足四方面。蟲類藥物的運用多用于前二型的辨證施治。其給藥途徑有內(nèi)服、外治二方面，方法有復(fù)方、單方、驗方、丸、散等。例舉如下：

朱蜀云[6]用活血生骨片治療30例創(chuàng)傷性AN-FH，證屬瘀血阻絡(luò)者藥用自然銅、血竭、 蟲、穿山甲、百草霜、川芎、丹參、赤芍、黃芪、當(dāng)歸、石菖蒲、甘草各等分。加工成糖衣片，每片0.3g，每次服3～4.5g，每日服3次，3月為1療程，治療期間配合功能鍛練、避免負重，評價臨床癥狀、功能療效總有效率73.33%，X線療效觀察總有效率為70%。

王氏[7]采用滋補肝腎，化瘀通絡(luò)，強筋健骨的方法，外貼麝香風(fēng)油膏(龜板膠、玄參、 蟲等)，內(nèi)服龍虎將軍丸(地黃、阿膠、黃柏等)。治療66例，治愈率70%以上，有效率95.6%。

顧某[8]配制綴骨散(水蛭、地龍、丹參、紅花、當(dāng)歸、川芎等)，治療156例，早期患者18例，均治愈；中期79例，治愈27例，顯效43例，有效9例；晚期59例，痊愈12例，顯效26例，有效14例，無效7例。

高輝[9]認為ANFH屬瘀血范疇，旨在“通其經(jīng)絡(luò)，調(diào)其氣血”，以活血化瘀為主，用補蝕散(桃仁、莪術(shù)、水蛭、牛膝、雞血藤、大黃各等量，研磨裝袋)外敷患髖處，3d換藥1次，3個月為1療程，治療患者120例156髖，優(yōu)良率84%。

趙萬軍[10]等比較了補腎植物藥(右歸飲)和動物藥(鹿馬片：鹿角片5g，海馬3g)對激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死的防治效果，表明溫補腎陽的中藥能預(yù)防激素性股骨頭壞死，且動物藥療效優(yōu)于植物藥。

潘澤[11]等用復(fù)方健骨膠囊(蟬蛻、蜈蚣、乳香、沒藥等)發(fā)現(xiàn)復(fù)方健骨膠囊可增加股骨頸部礦物質(zhì)含量，降低模型家兔的全血粘度，促進鈣磷的吸收和代謝，加速股骨頭壞死部及骨折部骨膠原的形成和鈣化，降低血液粘度，促進凝血塊的吸收和組織腫脹的消退，從而改善缺血股骨頭的血運，促進其再生和修復(fù)。

筆者[12]曾以祛濕長骨片(溫膽湯+ 蟲、自然銅、骨碎補)加陰長散(珍珠粉、螞蟻、炙猴骨)組成的諸氏復(fù)骨丸灌服動物模型，結(jié)果顯示用藥后能恢復(fù)骨細胞分泌膠原的合成作用，從而減少和預(yù)防骨細胞的死亡和骨量的丟失。

我科在開展股骨頭壞死的?？浦委熤?，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)情況，分為急性期和穩(wěn)定期。通常急性期的患者表現(xiàn)為痛、腫、重，我們往往多用全蝎、蜈蚣、 蟲這3種蟲類，制粉劑，等分，吞服。穩(wěn)定期的患者表現(xiàn)為酸、脹、滯，我們往往用水蛭、地龍配合其它補益肝腎的藥物治療，往往每有斬獲。

4 典型病例

彭某某，女，45歲，雙側(cè)股骨頭壞死半年余，曾有激素服用史。服用消炎止痛類藥物，效不顯。前來我處門診求治。視舌苔薄白，稍膩，邊有淤斑。脈弦滑。予全蝎粉、蜈蚣粉、 蟲粉、三七粉、鹿角粉各等分，每日飯后2次，一次1.5g。一周后告知，痛已大減，遂效不更方，再進一周。痛已消，然感覺雙側(cè)髖部微酸，配以補腎活血藥物鞏固。隨訪一年疼痛未作。

5 體會

蟲類有毒中藥療效雖然高，但因其毒性大，臨床報道屢見不鮮，趙鵬俊介紹口服蜈蚣粉致急性腎功能衰竭死亡1例[13]，為揚長避短，運用時應(yīng)注意如下幾點：①根據(jù)特點，合理配伍。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“凡蟲蟻皆攻，無血者走氣，有血者走血，飛者升，地行者降”。根據(jù)蟲類飛升走降的特點，如蜣螂、蟬蛻、僵蠶、露蜂房等，其性升，善飛而上行，在天為陽，其性升。對邪行經(jīng)絡(luò)，不拘一處，以及病在上半身者用之較宜。地龍、水蛭、蜈蚣、穿山甲、鱉甲等，皆爬行蠕動，在地為陰，其性降。對邪在陰分，瘀血凝結(jié)，以及病在下半身者用之較宜。如姚亦陶曰：“久則血傷入絡(luò)，輒仗蠕動之物，松動病根?！毕x類有毒藥多性猛悍，易化燥傷血，應(yīng)適當(dāng)配以養(yǎng)血滋陰之品，牽制其偏性，并起協(xié)同作用。②注意用法。這類藥物入湯劑加熱易破壞其生物活性，易低溫炙焙或微炒研粉用或裝入膠囊服，同時可減輕某些藥物對消化道的刺激。

總之，蟲類藥在骨傷科中之應(yīng)用，歷史悠久，療效肯定。然方法頗多，用之證候各異，臨證須辨寒熱虛實，選藥須切合證機，靈活加減，同時在應(yīng)用時還要注意對其進行炮制加工、掌握其用量、服法，這樣既可充分發(fā)揮其藥效，又能制約其毒性，發(fā)揮出其最佳療效而使其“用之不殆”。

文獻參考

[1] 羅元方.中醫(yī)治療股骨頭軟骨炎14例療效分析[J].中國骨傷,1992,5(1):12.

[2] 徐傳毅.從“瘀血”理論辨識股骨頭壞死[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2002, 8(5):18.

[3] 王峰.丁鍔教授診治股骨頭壞死學(xué)術(shù)經(jīng)驗[J].安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1999, 18(5):47.

[4] 許書亮.股骨頭無菌性壞死的辨證分型與治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志, 1991,7(3):17.

[5] 閻貴旺.活絡(luò)骨化丸治療股骨頭無菌性壞死27例[J].遼寧中醫(yī)雜志,1990, (3):21.

[6] 朱蜀云.活血生骨片治療創(chuàng)傷性股骨頭壞死30例[J].北京中醫(yī),1999, (4):39.

[7] 王全喜,王東剛,王東海.外敷內(nèi)服中藥治療股骨頭無菌缺血性壞死66例[J].河北中醫(yī),1994,2:8.

[8] 顧鐵城.綴骨散對于股骨頭壞死的療效觀察[J].中國骨傷,1993,6(5):27.

[9] 高輝.補蝕散治療股骨頭缺血性壞死臨床研究[J].中醫(yī)正骨,2001,13 (10):10.

[10] 趙萬軍,肖魯偉,童培建,等.右歸飲‘鹿馬片對激素誘導(dǎo)的兔股骨頭壞死血漿雌二醇、睪酮的影響及療效觀察[J].中醫(yī)正骨,2000,12(1):3-5.

[11] 潘澤,邵會師,張興志,等.復(fù)方健骨膠囊對兔股骨頭缺血性壞死的修復(fù)[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,1998,24(11):89-90

[12] 杜炯,崔明,李明祚,等.諸氏復(fù)骨丸治療激素性股骨缺血性壞死的組織學(xué)實驗研究[J].中醫(yī)正骨,1999,11(8):25-26

[13] 趙鵬俊.口服蜈蚣粉致急性腎功能衰竭死亡1例[J].中國中醫(yī)藥雜志,1998,(2):117.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.24.001

1672-2779（2010）-24-0001-02

2010-10-13）