王 曄 黑龍江省哈爾濱市第二醫(yī)院（150056）

藥流不全的相關(guān)因素分析

王 曄 黑龍江省哈爾濱市第二醫(yī)院（150056）

不全流產(chǎn)；藥物流產(chǎn)；相關(guān)因素；中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)

目前全國各地都開展藥物流產(chǎn)，主要有米非司酮與米索前列醇配合廣泛應(yīng)用于終止早孕者，只要服藥前掌握好適應(yīng)證及稍加婦檢及B超檢查，問清病史就可給藥，成功率較高，因此它比人工流產(chǎn)更具方便、安全、有效、無創(chuàng)傷、痛苦小等優(yōu)點。隨著用藥劑量及服藥方法的不斷探索與改進(jìn)，其完全流產(chǎn)率有所提高，但藥物流產(chǎn)也確有一部分發(fā)生流產(chǎn)不全的情況，臨床上不易輕視。

1 就診癥狀

主要是陰道不規(guī)則出血，其次伴有頭暈、乏力、腹痛、高熱等。依出血情況可分四種：①一次出血量過多；②胚囊排出后48h內(nèi)出血量多，后逐漸減少，就診前陰道出血再次增多；③胚囊排出1周出血停止，間隔數(shù)天后再次出血量時多時少；④胚囊排出后一直有少量陰道出血，經(jīng)用輔助藥物治療無效者（出血標(biāo)準(zhǔn)一般以本人平時經(jīng)量為準(zhǔn)，少于月經(jīng)量者為少量出血，明顯多于月經(jīng)量者為出血量多）。

2 藥物流產(chǎn)的用藥機(jī)制及適用范圍

米非司酮具有抗受精卵著床，誘導(dǎo)月經(jīng)及促進(jìn)子宮頸成熟的作用，其催經(jīng)止孕的機(jī)制主要通過競爭內(nèi)膜（蛻膜）的孕酮受體，阻斷孕酮的作用，使妊娠蛻膜變性、出血、壞死，直至流產(chǎn)。米索前列醇作用于子宮收縮，使已剝離的胚囊自子宮內(nèi)排出。米非司酮合并米索前列醇，口服終止停經(jīng)49 d以內(nèi)的早孕，適合于不同孕產(chǎn)次的育齡婦女使用，尤其是適合害怕手術(shù)和手術(shù)有困難的婦女。

3 藥物流產(chǎn)處理方法

主要的處理措施就是清宮術(shù)，對于清宮時機(jī)的選擇，目前無統(tǒng)一規(guī)定。臨床資料表明，藥流后平均出血時間（包括點滴出血）為兩周，以胎囊絨毛排出的前3d出血量較多，以后出血量明顯減少，僅約3%因大量陰道流血診斷為藥流不全需急診清宮。孕囊排出后陰道流血多于2倍月經(jīng)量者、孕囊排出1周后陰道流血仍如月經(jīng)量者、少量陰道流血半個月以上者，均有藥流不全所致蛻膜或絨毛殘留的可能，對可疑的病例應(yīng)作B超檢查，發(fā)現(xiàn)藥流不全及時清宮，以免長時間繼續(xù)出血，甚至發(fā)生感染或大出血。綜上所述，米非司酮配伍米索前列醇終止早孕的方法具有安全、簡便、高效、易行等優(yōu)點，臨床上已被多數(shù)早孕婦女接受，可適用于不同年齡、不同孕齡的育齡婦女，可減少因人工流產(chǎn)手術(shù)所致子宮穿孔、宮腔粘連等并發(fā)癥。但是應(yīng)用中要注意年齡、孕齡對藥流效果的影響，對于孕婦年齡大于30歲、孕齡大于50d者要慎重選擇，或建議采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠，對于孕齡大于70d者應(yīng)住院服藥加鉗刮術(shù)終止妊娠，對于懷疑有藥流不全的病例應(yīng)及時進(jìn)行檢查明確診斷，盡早清宮。

我院一般都正規(guī)用藥，不全流產(chǎn)率明顯下降，主要方法為首次舌下含2片，15min后吞下，相隔10～12h再服1片，早晚各吞服1片，服藥前后2h不能吃任何東西及喝水，這樣療效會更好，后3片米索前列醇可口服也可陰道給藥，總之可減少副作用，能順利娩出胚囊，出血少即可。另外使用輔助藥如中成藥或停經(jīng)天數(shù)少，不管是經(jīng)產(chǎn)婦或初產(chǎn)婦不全流產(chǎn)發(fā)生率較低，相反停經(jīng)天數(shù)長則失敗率較高。

4 藥流不全與孕婦年齡的關(guān)系

30歲以上早孕婦女選擇藥物流產(chǎn)一定要密切觀察，發(fā)現(xiàn)異常出血及時清宮。特別是40歲以上的婦女選擇藥物流產(chǎn)要慎重，建議采用負(fù)壓吸引術(shù)終止妊娠。

5 藥流不全與孕齡的關(guān)系

隨著胚胎發(fā)育，羊膜腔逐漸增大，從密絨毛、底蛻膜聯(lián)合形成胎盤，孕12周左右時，胎盤占子宮腔的1/3，胎盤較厚。藥物流產(chǎn)易造成胎盤殘留。提示藥物流產(chǎn)對于宮內(nèi)妊娠49d以內(nèi)效果最佳。與文獻(xiàn)報道一致。

6 討論

應(yīng)該規(guī)定口服流產(chǎn)藥由急診、清宮和輸液及輸血條件較好的醫(yī)療單位才能有使用權(quán)，用藥前醫(yī)生應(yīng)清清楚楚地對接受藥物治療的孕婦講明治療效果及可能出現(xiàn)的異常情況，規(guī)定要有復(fù)診時間，以便發(fā)生問題及時處理。目前口服流產(chǎn)藥由小衛(wèi)生所、個體診所及藥店銷售較多，而且服藥方法不詳，就草率配藥服用，所以加強(qiáng)口服藥流的管理至關(guān)重要。同時應(yīng)做好婦女科普教育及計劃生育宣傳工作，讓一般育齡婦女既了解藥流的優(yōu)點，也了解其潛在的危險性，藥流時一定要去有條件的醫(yī)療單位并做好全面細(xì)致的檢查及以后的隨訪處理。

降低藥物流產(chǎn)不全的發(fā)生率，根據(jù)有文章報道及我院的體會，增加口服藥量或胚囊排出后即服用中成藥生化湯可提高完全流產(chǎn)率，同時本文觀察的藥物流產(chǎn)不全與孕婦的停經(jīng)時間、孕次、有無近期宮內(nèi)手術(shù)史及宮體位置有關(guān)，也與是否使用輔助藥物有關(guān)。所以對接受藥物流產(chǎn)的孕婦，作為一名醫(yī)護(hù)工作者應(yīng)：①不能單憑停經(jīng)，尿（血）HCG陽性給藥；②應(yīng)詳細(xì)詢問有關(guān)病史；③做婦科檢查確切掌握子宮大小及位置情況；④常規(guī)胚囊及陰道B超很重要，對有流產(chǎn)不全因素存在的孕婦應(yīng)盡早采取適當(dāng)?shù)拇胧?，促使胚囊及蛻膜完全排出，降低藥物流產(chǎn)不全的發(fā)生。

清宮時間的選擇：清宮是治療流產(chǎn)不全的有效補(bǔ)救方法，但清宮手術(shù)有一定痛苦，應(yīng)盡可能避免，對復(fù)診時確認(rèn)胚囊排出，陰道仍有出血，時間超過7d以上者要先用抗生素消炎同時用生化湯治療，促使殘留的蛻膜碎片排出。如藥物治療無效再行清宮。出血多者應(yīng)立即清宮，反復(fù)出血量時多時少者，應(yīng)根據(jù)病人全身情況清宮，清宮時間一般在胚囊排出后15d內(nèi)進(jìn)行，時間過長不僅增加手術(shù)難度，術(shù)中出血增多，而且并發(fā)癥也相對增多，如宮腔感染、宮腔粘連等。

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10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.124

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