王 舒 薛久萍 孫淑娟 張桂芳 趙延玲

黑龍江省佳木斯市傳染病醫(yī)院（154007）

人工肝治療重型肝病的臨床護(hù)理體會(huì)

王 舒 薛久萍 孫淑娟 張桂芳 趙延玲

黑龍江省佳木斯市傳染病醫(yī)院（154007）

目的 探討人工肝治療重型肝病中的常見(jiàn)護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策。方法 對(duì)32例重型肝炎患者在常規(guī)綜合治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行了85例次人工肝（血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)）支持治療。結(jié)果與結(jié)論 治療過(guò)程中密切觀察病情變化，做好常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理是治療成功的關(guān)鍵。

人工肝治療；重型肝??；護(hù)理學(xué)

各種急、慢性因素?fù)p害肝臟，導(dǎo)致肝細(xì)胞數(shù)量急劇減少，肝臟合成功能障礙，體內(nèi)各種有毒物質(zhì)得不到及時(shí)清除，從而導(dǎo)致肝功能衰竭以及全身器官功能受損，危及生命。用人工的方法暫時(shí)支持肝臟功能是治療肝功能衰竭的主要途徑[1]。近幾年隨著方法學(xué)、材料學(xué)及設(shè)備工藝等方面的不斷進(jìn)步,人工肝治療重癥肝病取得了顯著性進(jìn)展，為各類肝功能衰竭的患者贏得了時(shí)機(jī)。我院在治療重型肝病晚期患者使用人工肝治療已32例,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)匯報(bào)如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 32例均為我院住院的重型肝病患者，其中，男25例，女7例，年齡18～70（平均40.3）歲。其分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年第10次中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的標(biāo)準(zhǔn)[2]。其中，急性、亞急性重型肝炎7例，慢性重型肝炎25例。

1.2 方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用日本產(chǎn)全電腦自動(dòng)控制ACH-10型血液凈化機(jī)，根據(jù)病情分別選擇血漿置換、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)，其中血漿置換73例次、血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)12例次，每次血液回路管、血液透析器、血漿分離器等均一次性應(yīng)用。

1.2.2 治療 本組病例中73例次采用外周動(dòng)-靜脈或靜-靜脈直刺建立血管通路，12例次采用單針雙腔導(dǎo)管經(jīng)股靜脈穿刺建立通道，每次血漿置換量為2500～3300 ml，血漿置換聯(lián)合血液透析濾過(guò)治療，其置換液量為6.0～9.6 L。

2 常見(jiàn)并發(fā)癥及護(hù)理

2.1 低血壓 低血壓是人工肝治療過(guò)程中較常見(jiàn)的并發(fā)癥，本組85例次中，發(fā)生低血壓15例次，占17.6%，多發(fā)生在治療開(kāi)始階段，為一過(guò)性低血壓，表現(xiàn)為頭昏、惡心、血壓偏低，主要是由于建立體外循環(huán)致血容量突然減少所致。護(hù)理對(duì)策：在治療開(kāi)始時(shí)血流量不宜過(guò)大，約為80ml/min，然后根據(jù)血壓及患者的反應(yīng)逐漸增加至目標(biāo)流量，有助于減少低血壓的發(fā)生。術(shù)中注意監(jiān)測(cè)心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)，一旦有血壓下降趨勢(shì)，立即減慢血流速度，取頭低足高位，增加回心血量。當(dāng)上述處理無(wú)效時(shí)，經(jīng)靜脈血路快速注入生理鹽水100～200 ml，考慮有效血容量不足時(shí)給予一定劑量的血漿、代血漿或白蛋白。

2.2 過(guò)敏反應(yīng) 這是輸入大量異體血漿蛋白所致的過(guò)敏反應(yīng),臨床上表現(xiàn)為皮膚瘙癢、皮疹、畏寒、寒戰(zhàn)，口唇發(fā)麻等，嚴(yán)重者出現(xiàn)過(guò)敏性休克。本組病例中發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)10例次，占11.7%；其中過(guò)敏性休克1例次。護(hù)理對(duì)策：術(shù)前常規(guī)肌肉注射鹽酸異丙嗪(25～50mg)抗過(guò)敏，術(shù)中常規(guī)備用地塞米松，一旦出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，立即放慢速度行旁路循環(huán)及對(duì)癥治療，癥狀改善后繼續(xù)完成治療。如仍出現(xiàn)反應(yīng)者加用琥珀酸氫化考的松(100mg)靜脈注射。對(duì)處理無(wú)效者應(yīng)停止血漿置換。

2.3 出血 重肝患者都均存在嚴(yán)重的凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng),多伴有纖維蛋白原減少和血小板降低。再予肝素抗凝，更易加重出血，本組病例中5例次發(fā)生穿刺部位滲血，占5.9%，因此盡量控制肝素用量，必要時(shí)使用魚(yú)精蛋白中和肝素。在建立血管通路時(shí)，首選表淺動(dòng)靜脈，治療結(jié)束時(shí)要注意動(dòng)靜脈穿刺部位的壓迫止血，壓迫力度以不影響肢體末梢循環(huán)、皮膚無(wú)滲血為宜。一方面繃帶加壓,另一方面采取冰袋加沙袋壓迫穿刺點(diǎn)。以便起到滿意的止血效果。

術(shù)后囑患者穿刺部位肢體勿過(guò)度用力，皮下出現(xiàn)瘀血、瘀斑時(shí)24 h內(nèi)局部冷敷，24 h后濕熱敷（50℃）15～20 min，再在瘀斑處輕輕按摩，每天2～3次，3～5 d瘀斑可完全吸收。穿刺部位進(jìn)行深靜脈插管時(shí)，一定由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作，力爭(zhēng)一次穿刺成功，深靜脈插管后，盡量減少活動(dòng)，避免局部滲血，滲血或發(fā)生血腫者用冷敷及沙袋壓迫。

2.4 堵管 常見(jiàn)原因是由于肝素用量不足及血流不暢，臨床表現(xiàn)為跨膜壓急劇上升，嚴(yán)重的堵管會(huì)導(dǎo)致破膜發(fā)生。護(hù)理對(duì)策：注意血路管要固定妥當(dāng)，密切觀察動(dòng)脈壓、靜脈壓跨膜壓，及早發(fā)現(xiàn)體外循環(huán)凝血信號(hào)，及時(shí)解除血流不暢的原因，避免因停機(jī)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)出現(xiàn)堵管，必要時(shí)重新穿刺。股靜脈留置導(dǎo)管出現(xiàn)血流量不足可將動(dòng)靜脈管交換位置。本組發(fā)生1例次堵管經(jīng)給予減慢分離速度、追加肝素用量并用生理鹽水進(jìn)行管路沖洗后完成治療。

[1] 謝雯,郭利民.人工肝[J].中國(guó)臨床醫(yī)師雜志,2001,29(11):62-63.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案[J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56.

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.083

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