任月林 任旭飛 山東臨清市人民醫(yī)院（252600）

針刀療法治療痙攣性疾病

任月林 任旭飛 山東臨清市人民醫(yī)院（252600）

針刀醫(yī)學(xué)；針刀療法；痙攣性疾??；閉合性手術(shù)

痙攣是臨床體征，是常見的運動障礙之一，是疼痛科、針刀科、神經(jīng)內(nèi)科、外科、矯形外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、兒科等跨學(xué)科、多專業(yè)共同面對的問題。在腦癱、中風(fēng)、顱腦外傷、脊髓損傷、多發(fā)硬化等上運動神經(jīng)元病損均可出現(xiàn)痙攣。對患者的功能造成很大影響。作為專門從事針刀醫(yī)學(xué)研究、治療的醫(yī)生，解除痙攣性疾病患者痛苦與困境是我們義不容辭的責(zé)任。

1 概述

1.1 痙攣的定義 痙攣是一種因牽張反射興奮性增高所致的以速度依賴性肌肉張力增高為特征的運動障礙，且伴隨有腱反射的亢進(jìn)。這是目前所查資料中比較公認(rèn)的對痙攣的定義。

1.2 痙攣的特征 臨床上對痙攣的界定性特征是：“檢查者被動牽伸某一肌群時體會到的過大的阻力，且隨著牽伸速度的加快而增加”。

痙攣是上運動神經(jīng)元受損的重要臨床體征，表現(xiàn)為肌肉張力增高，深肌腱反射活躍甚至亢進(jìn)，這是因為缺乏上位中樞的抑制所致。

1.3 適應(yīng)癥 必須有痙攣，伴有肌張力增高、腱反射亢進(jìn)，牽張反射擴(kuò)展到伸肌踝陣攣、髕陣攣、肌陣攣，病理征陽性。相對適應(yīng)癥：上運動神經(jīng)元受損后所致肌肉無力和動作笨拙及下運動神經(jīng)元系統(tǒng)包括脊髓前角細(xì)胞體、脊神經(jīng)以及第3-10顱神經(jīng)核和軸索。其功能障礙表現(xiàn)為軟癱和深肌腱反射下降或缺如，針刀治療收效甚微。對由脊髓病引起的痙攣如：脊髓缺血、橫貫性脊髓炎、脊髓腫瘤、頸椎病、多發(fā)硬化或四肢癱瘓，目前還不能報告確切的治療效果。

1.4 治療目的 通過針刀神經(jīng)觸激術(shù)的成功開展和提示,拓寬了對痙攣性疾病的針刀治療，使痙攣得到一定程度的控制、減輕或改善，配合針刀切割糾畸，從而大大提高了患者的生存質(zhì)量和生活能力。

2 痙攣性腦性癱瘓

2.1 病因與臨床表現(xiàn) 腦性癱瘓是由中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變引起小兒肢體運動殘疾的主要疾病之一。①致病因素：先天性腦發(fā)育缺陷、妊娠期感染性疾病影響、分娩時間過長腦缺氧、顱內(nèi)出血等腦損傷所造成的上運動神經(jīng)元損傷有關(guān)。②臨床主要表現(xiàn)：中樞性運動障礙、動作姿勢異常。③最常見的體征：肌痙攣，特點是當(dāng)肌肉受到牽制時產(chǎn)生強(qiáng)烈收縮，持續(xù)性肌痙攣引起肌強(qiáng)直。

2.2 治療目的 采用針刀閉合脊神經(jīng)刺激術(shù)、矯治術(shù)，對長期痙攣使肌群之間存在的不平衡導(dǎo)致的骨骼肌畸形生長，關(guān)節(jié)固定畸形行切割剝離松解骨骼肌和關(guān)節(jié)軟組織攣縮。對異常反射亢進(jìn)，行脊神經(jīng)后根觸激抑制術(shù)，從而減輕或消除腦癱痙攣狀態(tài)；矯正妨礙病人康復(fù)的局部身體缺陷，使得腦癱病人便于護(hù)理或達(dá)生活自理；緩解或解除肌痙攣狀態(tài)，糾正畸形或改善運動功能障礙，提高生存質(zhì)量。針刀“針”的強(qiáng)觸激抑制作用緩解了痙攣狀態(tài)。針刀“刀”的切割作用有助于矯正畸形，平衡肌肉力量，穩(wěn)定不能控制的關(guān)節(jié)；針刀閉合松解術(shù)，簡化了西醫(yī)外科手術(shù)程序。為治療痙攣性腦癱探討新的治療途徑。

2.3 針刀治療 脊神經(jīng)觸激術(shù)：定點：依靠骨性標(biāo)志，在第2腰椎間隙似下及脊柱后正中線分別放置金屬標(biāo)志物。(標(biāo)志物要求以龍膽紫涂均，用膠布固定至皮膚上，目的在體表留下標(biāo)記)拍照腰椎正位X線平片。在腰椎正位X線平片上等比例測量帶有標(biāo)志線的后正中線至椎板外切跡或小關(guān)節(jié)內(nèi)、外緣、小關(guān)節(jié)間隙的橫向距離及橫標(biāo)志線距進(jìn)針刀點的縱向距離，根據(jù)在X線平片上測量的數(shù)據(jù)進(jìn)行體表定點?；颊吒┡P位，在定點處針刀垂直皮膚刺入，觸及脊神經(jīng)后患者治療側(cè)下肢可產(chǎn)生不自主顫動，即刻退出針刀至皮外，壓迫針孔1—3分鐘。觀察無滲血、無腦脊液外溢，創(chuàng)可貼外敷。

2.4 切割松解糾畸術(shù) 足跖屈畸形；行跟腱延長術(shù)，膝屈曲畸形；行腘繩肌止點切割術(shù)，髖內(nèi)收畸形；作股內(nèi)收肌切割松解術(shù)，髖屈曲攣縮畸形；切割松解攣縮的縫匠肌、股直肌、闊筋膜張肌，前臂旋前攣縮，由于旋前圓肌攣縮和或旋前方肌痙攣引起。行旋前圓肌肌腱起止點切割松解。拇指掌心位畸形：針刀切割松解拇長屈肌、拇短屈肌、拇展肌和第1骨間背側(cè)肌尤其是拇長屈肌的痙攣，從而糾正畸形。①股內(nèi)收肌群切割剝離松解術(shù)②適應(yīng)癥：髖關(guān)節(jié)內(nèi)收攣縮、剪式步態(tài)患者：③體位：仰臥位，屈髖、屈膝，對抗髖內(nèi)收。④定點：淺層恥骨肌。

長收肌近端中層短收肌收肌結(jié)節(jié)大收肌圖髂胺肌近端、遠(yuǎn)端，髂脛束起止點在大腿近端的三角形凹陷底上，淺層恥骨肌用手能捏持的長收肌近端股薄肌和長收肌中間滑向大腿最近端中層短收肌為股部收肌結(jié)節(jié)體表定點圖大收肌起點體表定點圖）髂腰肌近端體表定點圖髂腰肌遠(yuǎn)端體表定點圖髂脛束起止點體表定點圖。

方法：針刀垂直皮膚表面刺入，切割松解感到松動退出針刀，壓迫止血。

提示：該病常繼發(fā)于髖屈曲肌痙攣或馬蹄足畸形也可以是zaozi001繩肌緊張股四頭肌肌力減弱。治療前必須評估肌肉以明確是關(guān)節(jié)本身的攣縮，還是痙攣的肌肉造成的畸形。

2.5 跟腱延長術(shù) 跟腱起于腓腸肌中段向下附著于跟骨后部。①體位：俯臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)背屈。②定點：③跟骨止點內(nèi)側(cè)。④跟骨止點上方，靠近肌、腱移行處下方的內(nèi)側(cè)。⑤肌腱外側(cè)兩個內(nèi)側(cè)切口中間。跟腱延長術(shù)定點示意圖⑥方法：在定點處進(jìn)針刀，均在進(jìn)針刀點切斷肌腱1/3，退出針刀壓迫針刀孔。然后背屈踝關(guān)節(jié)所需角度。膝關(guān)節(jié)伸直踝關(guān)節(jié)背屈中立位，長腿石膏固定3周。3周后小腿石膏繼續(xù)固定3周。跟腱延長手術(shù)操作圖

2.6 上肢畸形的矯正 ①目的：改善或矯正畸形，提高抓握和放松物品的能力達(dá)到基本完成個人衛(wèi)生能力。②適應(yīng)癥：痙攣性腦癱，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲、前臂旋前、腕和指關(guān)節(jié)屈曲，拇指掌心位畸形。③非適應(yīng)癥：嚴(yán)重的智力發(fā)育障礙、肢體有明顯的徐動征。手部關(guān)節(jié)已經(jīng)攣縮，手不敏感、腕關(guān)節(jié)不能被動活動到中立位，屈曲時手指不能伸展或痙攣性四肢癱。

2.7 旋前圓肌肌腱起止點切割松解術(shù) ①適應(yīng)證：前臂旋前攣縮，由于旋前圓肌攣縮和或旋前方肌痙攣引起。②治療方法：旋前圓肌起自肱骨內(nèi)上髁前至及尺骨冠突內(nèi)側(cè)緣，止于橈骨中份外側(cè)。旋前圓肌起點體表定點圖旋前圓肌止點體表定點圖③定點：仰臥位，患肢掌面朝上，前臂下墊枕，平放于體側(cè)，在前臂上1/3處橈側(cè)及肱骨內(nèi)上髁，尺骨冠突部尋找壓痛點或條索物。④方法：左拇指于定點處向下掐壓，貼左拇指甲進(jìn)針刀，垂直皮膚刺入達(dá)骨面，縱行疏通，橫行擺動剝離粘連組織，有硬結(jié)和條索可切割松解。深入皮下約0.5cm，切割厚度保持在3mm以內(nèi)。前臂上1/3可多選幾點，目的是切斷一部分旋前圓肌淺頭肌纖維及指淺屈肌腱。否則肌腱單位不能延長。術(shù)后將腕關(guān)節(jié)背伸位固定。

2.8 尺側(cè)腕屈肌腱部分切割術(shù)，手指屈肌部分切割術(shù)①尺側(cè)腕屈肌起自肱骨內(nèi)上髁前面，尺骨鷹嘴內(nèi)側(cè)緣，尺骨后緣上4/5，止于豌豆骨，借豆鉤韌帶附著于鉤骨鉤。②適應(yīng)癥：腕關(guān)節(jié)屈曲畸形，在痙攣性腦癱患兒中常伴有肘關(guān)節(jié)和拇指掌心位畸形。③定點：于肱骨內(nèi)上髁、尺骨鷹嘴及尺骨后緣上部及第5掌骨內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)處定點，切割剝離。1、尺側(cè)腕屈肌起止點2、掌長肌腱3、橈側(cè)腕屈肌腱4、肱橈肌腱④手法：腕關(guān)節(jié)背伸位，以增寬切口。⑤提示：為保證肌肉肌腱單位完整應(yīng)為不完全切割。在尺骨掌側(cè)和附近的骨間膜松解指深屈肌起點，同時松解指深屈肌的橈骨起點。

2.9 拇指掌心畸形 ①表現(xiàn)：拇指屈向掌心，拇指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)呈屈曲狀。②功能：拇指不能完成兩指捏或三指抓的動作（拇指不能與食指、中指對指）。③針刀切割松解痙攣肌群：拇長屈肌、拇內(nèi)收肌、大魚際肌。

2.10 屈腕畸形 ①表現(xiàn)：腕關(guān)節(jié)屈曲呈“休息手”姿勢。常有局部疼痛，被動關(guān)節(jié)活動或牽伸力量過大時疼痛加重。常可造成腕橫韌帶緊張壓迫屈腕肌腱和指屈肌腱，正中神經(jīng)受壓而出現(xiàn)腕管綜合癥。②針刀切割松解痙攣肌群：橈側(cè)及尺側(cè)屈腕肌、指淺屈肌、指深屈肌。③提示：屈腕并橈側(cè)偏，提示橈側(cè)屈腕肌張力增強(qiáng)，臨床少見屈腕尺側(cè)偏。橈側(cè)伸腕長短肌和尺側(cè)伸腕肌的痙攣也是造成腕過伸的因素。腕過伸可使屈指肌受到牽拉，產(chǎn)生爪狀畸形。

3 小兒腦癱

3.1 概述 小兒腦癱小兒常見的疾病之一,嚴(yán)重地影響了兒童的身心發(fā)育,如不能及時有效得到診治極有可能造成患兒終身殘疾,給孩子造成極大的痛苦,給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)，因此,積極探索小兒腦癱的有效治療方法,最大限度地降低患兒的傷殘程度,提高治療效果,是當(dāng)前兒科的一項重要研究課題。我國小兒腦癱的發(fā)生率約為1.8‰-4‰活嬰,國外發(fā)病率約為.1.5‰-5‰活嬰.隨著圍產(chǎn)學(xué)及新生兒急救醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和NICU的建立使一些極低體重兒或重危新生兒得以存活,增加了腦癱的發(fā)病機(jī)會，嚴(yán)重影響我國人口素質(zhì)，給廣大患兒和家長造成極大的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來,對于小兒腦癱的康復(fù)治療,通過國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者的努力,已經(jīng)取得了一定的突破。我國的經(jīng)濟(jì)與發(fā)達(dá)國家相比尚有一定的差距,探索符合我國國情,加快療效的治療方法已成為我國小兒腦癱康復(fù)治療工作者重要的任務(wù)。

3.2 小兒腦癱治療現(xiàn)狀 百余年來針對腦性癱瘓患兒的疾病表現(xiàn)，研究并多種多樣的手術(shù)，但后效果并不完全理想。常用的手術(shù)有以下幾方面：單純的肌腱手術(shù)（包括肌腱切斷術(shù)、肌腱松解術(shù)、肌腱延長術(shù)、肌腱移位術(shù)等）、骨和關(guān)節(jié)的矯形術(shù)、神經(jīng)切斷術(shù)等。經(jīng)過長期的臨床觀察和術(shù)后隨訪，對于肌腱移位術(shù)爭議較大，因為此類手術(shù)后肢體關(guān)節(jié)活動范圍常受到限制，并可產(chǎn)生新的關(guān)節(jié)畸形。有人指出肌腱移位術(shù)后頭2～3年內(nèi)，可以有一定效果，但此階段過后，常常出現(xiàn)畸形再發(fā)、關(guān)節(jié)反方向畸形，肌腱移位部位的關(guān)節(jié)活動受限等不良并發(fā)癥。故此類手術(shù)已不用或慎用，神經(jīng)切斷術(shù)有一段時期很流行，但事實上療效并不如理論上的那么理想。經(jīng)過長期觀察后臨床上較為一致的看法是：神經(jīng)切斷術(shù)后最初2～3年內(nèi)效果是較好的，但3～5年以后因神經(jīng)再生或其它肌肉功能的代償，手術(shù)前的運動功能障礙會重新出現(xiàn)。所以利用神經(jīng)切斷術(shù)來治療腦性癱瘓達(dá)不到永久性的治療目的，近年來已不再提倡施行單純的運動神經(jīng)肌支切斷術(shù)。

4 閉合性手術(shù)優(yōu)勢及發(fā)展趨勢

閉合性手術(shù)做為替代辦法，是最新的腦癱治療技術(shù)。泰山醫(yī)學(xué)院臨清教學(xué)醫(yī)院在臨床實踐中首創(chuàng)了閉合松解術(shù)治療小兒腦癱療法，該研究依據(jù)準(zhǔn)確的定點，安全的入路，依靠機(jī)體的自我保護(hù)、生理反射、防御機(jī)制，采用針刀神經(jīng)觸激術(shù)、切割松解術(shù)，對小兒腦癱剪刀步、尖足、內(nèi)外翻足等運動畸型施行了閉合松解術(shù)觸激脊神經(jīng)，切割剝離松解骨骼肌攣縮組織，均取得了確切的治療效果，為治療腦癱開辟了新途徑。2006年2月21～23日在北京香山飯店召開以“針刀醫(yī)學(xué)發(fā)展與中國現(xiàn)代化”為主題的272次學(xué)術(shù)討論會。報告了原創(chuàng)的“針刀治療小兒腦癱”，所提出的人體自我防御機(jī)能、自我修復(fù)機(jī)能等全新的整體理念及治療方法，得到了與會專家較高的評價及對神經(jīng)觸激術(shù)閉合痙攣肌松解術(shù)治療小兒腦癱的充分肯定。由于閉合松解術(shù)見效快、療效持久、費用低廉、微創(chuàng)痛苦小、術(shù)后無疤痕、不破壞脊柱骨質(zhì)及生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點，深受廣大腦癱患兒家長的好評，是目前治療小兒腦癱新型、獨特、速效方法。

10.3969/j.issn.1672-2779.2010.10.040

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2010-03-17）