郭翠蘭

骨折的治療必須著手于尋求骨折穩(wěn)固和軟組織完整之間的一種平衡，對(duì)閉合性骨折，盡量在遠(yuǎn)離骨折部采用手法復(fù)位加外固定治療，傳統(tǒng)應(yīng)用的夾板或石膏夾板對(duì)肱骨髁上骨折進(jìn)行固定治療，收到較好的療效，但對(duì)于不穩(wěn)定骨折往往難以復(fù)位和維持有效的固定，骨折移位，治療失敗，不少病例中轉(zhuǎn)開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)。

1 臨床資料

本組48例，男27例，年齡2～14歲，平均5.5歲。損傷原因:跌倒41例，交通傷7例;左側(cè)22例，右側(cè)26例;尺偏型24例，橈偏型19例，復(fù)位后移位5例。受傷至復(fù)位時(shí)間1 h～6 d，平均 3.5 h。

2 具體操作方法

2.1 麻醉一般選用骨折端采用利多卡因血腫內(nèi)麻醉，對(duì)于不合作或軟組織挫損腫脹嚴(yán)重可選用臂叢神經(jīng)阻滯或氯胺酮麻醉。

2.2 U型石膏夾板預(yù)制按長(zhǎng)臂夾板制作前側(cè)薄而窄不足肢體周徑1/4寬度，相當(dāng)于上肢前面寬度的2/3，后側(cè)板厚而寬，要求對(duì)全上肢實(shí)行內(nèi)外后三圍包繞固定，前后夾板兩側(cè)結(jié)合部均應(yīng)留空1～2 cm，以便日后加緊繃帶，使石膏板面與軟組織骨面貼實(shí)。防止骨折端再移位。

2.3 手法復(fù)位 兩助手對(duì)拉牽引、令肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂旋后位，術(shù)者矯正骨折側(cè)方和前后移位，隨即敷上石膏板繃帶固定，在石膏干固前塑型，令肘外翻20°～30°確保橈側(cè)皮質(zhì)嵌緊。對(duì)骨折處前后及兩側(cè)面適當(dāng)加壓塑型，以便石膏槽板與其深面的軟組織骨面貼實(shí)，防止骨折再移位。遇有軟組織嚴(yán)重挫傷或極度腫脹時(shí)，可暫緩手法復(fù)位，先采用牽引恢復(fù)上肢軸線結(jié)合簡(jiǎn)單寬松的石膏槽板固定，抬高患肢，控制感染，2～4 d腫脹消退后再進(jìn)行上述復(fù)位與固定。

3 術(shù)后觀察

3.1 對(duì)于不配合手術(shù)的患兒給予氯胺酮全麻。麻醉未醒者，專(zhuān)人護(hù)理，去枕平臥頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時(shí)消除口腔分泌物。凡骨折復(fù)位滿意，輕中度軟組織腫脹者，交通和通訊便捷均可門(mén)診觀察護(hù)理。

3.2 復(fù)位后如骨折錯(cuò)位腫脹嚴(yán)重者，可留院觀察數(shù)日。一般均按門(mén)診患者觀察處理，可交待患兒家長(zhǎng)回家后，前3日密切觀察患肢皮膚顏色、表面溫度、感覺(jué)和伸展手指時(shí)有無(wú)疼痛等情況1次/2～3 h。最初幾日由于骨折端出血，肢體腫脹，橈動(dòng)脈可以觸摸不清，但只要皮膚無(wú)明顯發(fā)紫、發(fā)涼、手指活動(dòng)沒(méi)有疼痛，則不必?fù)?dān)心。反之，若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紫、發(fā)涼，手指洗動(dòng)后劇烈疼痛，應(yīng)立即解開(kāi)繃帶，暫行放松觀察，待皮膚顏色好轉(zhuǎn)，皮溫漸暖，手指活動(dòng)沒(méi)有疼痛，再調(diào)整繃帶。如觀察30 min左右仍未緩解，應(yīng)立即去醫(yī)院就診。

3.3 整復(fù)3 d后可去醫(yī)院拍X線復(fù)查，看骨折位置如何，如果效果不佳再進(jìn)行復(fù)位。

3.4 若無(wú)意外發(fā)生，1周后患肢腫脹消退，應(yīng)再次調(diào)整繃帶之松緊度，并繼續(xù)固定3～4周后，x線片復(fù)查證實(shí)骨折愈合，經(jīng)醫(yī)生同意后，即可去除U形石膏夾板，進(jìn)行屈肘鍛煉。為防止再次骨折移位，繼續(xù)用石膏后側(cè)夾板固定一周。

4 康復(fù)指導(dǎo)

4.1 向家長(zhǎng)解釋石膏固定的注意事項(xiàng)。并將肢體抬高于心臟水平，以利于靜脈回流。臥床休息3 d。

4.2 復(fù)位后可立即進(jìn)行握拳運(yùn)動(dòng)。1周后指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)石膏的上下關(guān)節(jié)，手指的伸縮及握拳運(yùn)動(dòng)，肩部活動(dòng)，抬高石膏的手臂使指高過(guò)頭部。逐漸增加鍛煉次數(shù)和時(shí)間。

4.3 3～4周拆除石膏夾板后，鼓勵(lì)兒童適當(dāng)活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，屈肘運(yùn)動(dòng)。練習(xí)時(shí)關(guān)節(jié)的伸直、屈曲、旋前、旋后等活動(dòng)逐漸增加鍛煉的次數(shù)和時(shí)間。健側(cè)肢體每天做關(guān)節(jié)全范圍運(yùn)動(dòng)。

4.4 拆除石膏夾板后，還應(yīng)該囑患者注意保護(hù)受傷肢體，可用后側(cè)夾板繼續(xù)固定1周不可提攜重物，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)及功能鍛煉，并定期復(fù)查。

5 結(jié)果

臨床應(yīng)用48例，骨折手法復(fù)位成功率為100%，具有創(chuàng)傷小，對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯影響。經(jīng)半年至2年隨診，平均1年2個(gè)月，肘關(guān)節(jié)伸屈功能恢復(fù)正常，無(wú)肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥發(fā)生。

6 結(jié)論

伸肘手法復(fù)位U形石膏夾板固定治療小兒肱骨髁上伸直型骨折，能達(dá)到理想的復(fù)位和維持穩(wěn)定的固定效果，可有效地遏制肘內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，小兒肱骨髁上骨折應(yīng)盡量行非手術(shù)治療。綜上所述:該方法操作簡(jiǎn)單，易于護(hù)理，對(duì)患兒打擊不大，避免了患兒對(duì)手術(shù)的恐懼感，療效肯定，并發(fā)癥少，由于兒童骨質(zhì)的特點(diǎn)粉碎性骨折很少，且手法復(fù)位易達(dá)到解剖復(fù)位，折端間接觸緊密，有利于骨折愈合，再加上兒童骨折愈合比較快，6周左右恢復(fù)功能鍛煉，復(fù)位后即可回家治療，縮短了快患兒住院時(shí)間，減輕了家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

［1］王亦璁，孟繼懋。郭子恒.骨與關(guān)節(jié)損傷.人民衛(wèi)生出版社，1991:362-369.

［2］陳榮生，林曉生，鄭立新，伸肘手法復(fù)位U形石膏夾板固定治療小兒肱骨髁上伸直型骨折.中華創(chuàng)傷雜志，2000，16:26-28.