雷美云 戴金花 梅薇琳

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是由子宮內(nèi)膜腺體和含有厚壁血管的纖維化子宮內(nèi)膜間質(zhì)構(gòu)成的突出與子宮內(nèi)膜表面的良性結(jié)節(jié)，是婦女最常見的子宮內(nèi)膜病變之一，在生育年齡主要表現(xiàn)為月經(jīng)過多、經(jīng)間期出血或不孕，絕經(jīng)后則表現(xiàn)為不規(guī)則出血［1］。宮腔鏡檢查使EP得以早期診斷，及早治療。目前EP以手術(shù)治療為主，包括刮宮術(shù)、宮腔鏡下息肉切除術(shù)、子宮內(nèi)膜去除術(shù)和子宮切除術(shù)等。首選宮腔鏡下息肉切除術(shù)加刮宮術(shù)。EP的復(fù)發(fā)是治療的難點(diǎn)，為預(yù)防復(fù)發(fā)，自2008年以來，采用宮腔鏡下EP切除基礎(chǔ)上聯(lián)合孕激素治療的方法，并做好相應(yīng)的護(hù)理、健康教育及隨訪，改善了患者癥狀，獲得臨床較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年11月，在我科住院的子宮內(nèi)膜息肉患者95例，其中年齡20～29歲有25例，30～39歲43例，40～49歲25例，50歲以上2例;不規(guī)則的陰道出血13例，月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長25例，不孕25例(原發(fā)不孕11例，繼發(fā)不孕14例)，B超發(fā)現(xiàn)宮腔占位29例，白帶異常3例。95例中，伴痛經(jīng)5例，絕經(jīng)后陰道出血2例，合并貧血1例。

1.2 手術(shù)及治療方法 在單純的宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除加診刮基礎(chǔ)上，加用孕激素治療。我院目前采用三種手術(shù)方式:①宮腔鏡直視下，以微型活檢鉗挾持取出+單極電凝息肉根部+全面診刮;②宮腔鏡下定位+卵圓鉗鉗夾+單極電凝息肉根部+全面診刮;③宮腔鏡下環(huán)形電切息肉根部+全面診刮。病理診斷子宮內(nèi)膜息肉者術(shù)后帶藥，暫無生育要求，用醋酸甲羥孕酮10 mg/d，從月經(jīng)第16天開始服用，1次/d，連服10 d，月經(jīng)的后半周期或全周期治療3～6個(gè)月。有生育要求者用天然黃體酮針20 mg/d，從月經(jīng)第21天開始肌肉注射，連續(xù)肌注5 d或口服黃體酮膠囊10 mg/天，從月經(jīng)第16天開始服用，2次/d，連服10 d，后半周期治療3個(gè)月;經(jīng)血多者，從月經(jīng)第5天開始服用，連服20 d或酌情而定(10～20 d)。

1.3 隨訪的方法 ①建立隨訪登記本，記錄住院號(hào)、姓名、年齡、聯(lián)系方式、診斷、手術(shù)方式、出院帶藥、隨訪情況。②設(shè)專人電話隨訪1～24個(gè)月，以1～3個(gè)月、6個(gè)月、1年不等隨訪，以后每半年1次。隨訪內(nèi)容:了解用藥情況、月經(jīng)恢復(fù)情況(增多、減少、正常)、陰道出血情況、妊娠情況，并督促來院復(fù)診。

2 結(jié)果

95例患者術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，其中38例不規(guī)則陰道出血及月經(jīng)量多的患者中，共35例恢復(fù)正常，恢復(fù)率達(dá)92%;不孕25例中，妊娠10例，妊娠率達(dá)40%;復(fù)發(fā)2例。95例中12例失訪，3例未按要求口服孕激素，經(jīng)術(shù)后及時(shí)隨訪，已督促其按要求服藥。與本院2003～2007年單純的宮腔鏡下息肉切除相比，月經(jīng)恢復(fù)率及妊娠率均增高，減少了復(fù)發(fā)率。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 來本科住院的手術(shù)患者，對(duì)宮腔鏡不了解，認(rèn)為宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉是很大的手術(shù)，由此產(chǎn)生恐懼感，此時(shí)護(hù)理人員一定要做好心理疏導(dǎo)、并做好手術(shù)知識(shí)及疾病知識(shí)的宣教，告訴患者宮腔鏡手術(shù)是一門新技術(shù)，屬微創(chuàng)手術(shù)，具有不開腹，定位準(zhǔn)，手術(shù)范圍局限，創(chuàng)傷小，不影響卵巢功能，并保留子宮，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，告知患者息肉切除后，性生活可得到改善，月經(jīng)可恢復(fù)正常，可提高受孕率;術(shù)后使用孕激素，可減少復(fù)發(fā)等，以消除患者的緊張、焦慮、恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，以利配合治療。

3.2 宮腔鏡手術(shù)前護(hù)理

3.2.1 做好入院宣教 患者入院后，責(zé)任護(hù)士要了解患者既往史、現(xiàn)病史、目前狀況、過敏史、月經(jīng)婚育史，告知宮腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，取得患者配合。協(xié)助患者完善術(shù)前相關(guān)化驗(yàn)檢查，如X線、心電圖、B超、實(shí)驗(yàn)室檢查等，明確有無手術(shù)禁忌證，術(shù)前糾正貧血。

3.2.2 術(shù)前及陰道準(zhǔn)備 術(shù)前1 d做好藥物皮膚過敏試驗(yàn)、會(huì)陰部備皮、抽血做配血交叉實(shí)驗(yàn)，必要時(shí)備血。術(shù)前用0.5%碘伏溶液清洗外陰、0.05%碘伏溶液沖洗陰道，1次/d，共3 d。

3.2.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備及用藥 術(shù)前3 d，指導(dǎo)患者飲食，少吃粗纖維食物以利腸道清潔，術(shù)前1 d及次晨用溫肥皂水清潔灌腸，以防術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)副損傷(子宮穿孔、腸道損傷等)、大出血、術(shù)中發(fā)現(xiàn)惡變等需擴(kuò)大手術(shù)范圍而需中轉(zhuǎn)開腹，指導(dǎo)患者術(shù)前12 h禁食、8 h禁飲。遵醫(yī)囑，做好術(shù)前用藥。

3.3 宮腔鏡手術(shù)后的護(hù)理

3.3.1 嚴(yán)密觀察患者的生命體征 術(shù)后回病房，去枕平臥，心電監(jiān)護(hù)4～8 h，每半小時(shí)至1 h測(cè)血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直至病情穩(wěn)定，觀察患者病情變化，及時(shí)做好記錄。

3.3.2 注意陰道出血情況及腹痛情況 陰道出血多時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予縮宮素或止血藥等處理。留置導(dǎo)尿期間，注意尿管通暢，觀察尿的顏色和量，并記錄，術(shù)后8 h拔出尿管或酌情而定。

3.3.3 加強(qiáng)巡視 術(shù)后4～8 h，根據(jù)病情，指導(dǎo)進(jìn)普食及酌情下床活動(dòng)，遵醫(yī)囑給予抗生素，預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后保持外陰清潔。

3.4 宮腔鏡并發(fā)癥的觀察及護(hù)理 有報(bào)道，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥有心腦綜合征、子宮出血、子宮穿孔、水中毒等［2］，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視，注意觀察患者生命體征、腹痛、陰道出血等病情變化，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。亦有報(bào)道，宮腔鏡術(shù)后過度水化綜合征(TURPS)是嚴(yán)重并發(fā)癥之一［3］，患者術(shù)后回房后，要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察呼吸、尿量、血氧飽和度，如患者出現(xiàn)足部水腫、多尿、呼吸困難、紫紺、煩躁不安、頭痛等癥狀應(yīng)立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給以利尿、糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，本例中無一例并發(fā)癥發(fā)生。

3.5 術(shù)后用藥的護(hù)理及指導(dǎo) 子宮內(nèi)膜息肉容易復(fù)發(fā)，藥物治療的作用在于術(shù)后預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，從病因?qū)W來說息肉與長期低雌激素有關(guān)，而子宮內(nèi)膜增殖與息肉復(fù)發(fā)有關(guān)，因此術(shù)后孕激素治療可轉(zhuǎn)化子宮內(nèi)膜。有文獻(xiàn)報(bào)道，宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜息肉可減少復(fù)發(fā)［4，5］，因此護(hù)理人員應(yīng)積極配合治療，做好用藥指導(dǎo)及宣教，術(shù)后應(yīng)遵醫(yī)囑，督促好患者按時(shí)服藥，告知患者藥物的作用及目的，孕激素藥物如醋酸甲羥孕酮(安宮黃體酮)等可抑制內(nèi)膜增生，使子宮內(nèi)膜逐漸薄化，從而抑制內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā)，使患者真正受益，以提高治療效率。本例中，在住院時(shí)發(fā)現(xiàn)及隨訪得知，術(shù)后有些患者忘記或未按規(guī)定服藥，均已及時(shí)督促并按要求服藥。

3.6 子宮內(nèi)膜息肉與不孕的護(hù)理 育齡期婦女可表現(xiàn)為不孕，可能為息肉使宮腔內(nèi)凸起不平，影響孕卵著床，有時(shí)息肉阻塞輸管口，影響受孕［6］。護(hù)士要多與患者溝通交流，使患者了解到息肉切除術(shù)可提高不孕患者的生育能力［4］，以提高患者對(duì)手術(shù)的信心，多進(jìn)行健康教育，使患者懂得子宮內(nèi)膜息肉導(dǎo)致的不孕是由于位于子宮角部的息肉或巨大的息肉封閉了輸卵管，影響了精子的上行以及宮腔息肉影響受精卵的著床，息肉切除后，內(nèi)膜層會(huì)重新修復(fù)，內(nèi)膜將變得光滑、平整，受精卵將容易著床而受孕，對(duì)于某些原因確實(shí)不能懷孕的，可介紹輔助生殖技術(shù)如人工授精、試管嬰兒，從而樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心和希望。

3.7 健康教育及隨訪 宮腔鏡息肉切除術(shù)后，告知患者2個(gè)月可有少量出血、排液現(xiàn)象均為正常，若過多請(qǐng)隨時(shí)就診。術(shù)后1～3個(gè)月到門診復(fù)查，了解用藥、月經(jīng)恢復(fù)情況，以后每半年復(fù)查一次。一般息肉切除后，1個(gè)月左右月經(jīng)可以恢復(fù)，指導(dǎo)患者保持外陰清潔，勤換內(nèi)褲，禁止性生活及盆浴1～2個(gè)月，以防感染?；颊叱鲈汉?，指導(dǎo)其注意休息及飲食，囑其按時(shí)服藥，避免復(fù)發(fā)。

4 體會(huì)

子宮內(nèi)膜息肉是臨床上影響患者月經(jīng)改變及患者生育能力的疾病，近年來隨著宮腔鏡的發(fā)展和應(yīng)用，宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)，而宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除是目前首選的手術(shù)方式，為預(yù)防息肉復(fù)發(fā)，我院術(shù)后加用孕激素治療，同時(shí)做好常規(guī)的護(hù)理外，采取合理的溝通交流、健康指導(dǎo)及跟蹤隨訪，出院后通過電話隨訪，了解情況，監(jiān)督用藥，配合醫(yī)療，使患者得到延續(xù)的服務(wù)。通過有效的治療和護(hù)理，患者癥狀得到明顯改善，患者月經(jīng)恢復(fù)率、妊娠率、復(fù)診率、滿意率得到了提高，降低了復(fù)發(fā)率，減輕了患者的痛苦及治療費(fèi)用，給患者帶來了福音，給醫(yī)院帶來了良好的社會(huì)效益。

5 小結(jié)

為確保宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素治療子宮內(nèi)膜息肉的療效，護(hù)理人員除了要做好疾病常規(guī)護(hù)理外，同時(shí)還要結(jié)合現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，懂得實(shí)施藥物治療的理論知識(shí)和目的，做好相應(yīng)的護(hù)理，特別是健康教育及隨訪，使患者得到周全的服務(wù)，真正做到護(hù)理事業(yè)是以患者健康為中心的服務(wù)宗旨，而不是單純的護(hù)理。

［1］王云麗，黃向華，李曉冬.子宮內(nèi)膜息肉病因?qū)W及易患因素研究進(jìn)展.國際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2008，27(6):370-374.

［2］鐘曉玲.宮腔鏡檢查術(shù)的護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(9):123-124.

［3］楊翠平，宋佛予，岳培培，等.宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)的護(hù)理.中國實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(27):160-161.

［4］鄧玉清，吳瑞芳，王玉潔，等.宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合孕激素診治子宮內(nèi)膜息肉的臨床分析.實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15(31):4331-4332.

［5］陳素琴，王惠蘭，等.宮腔鏡及藥物聯(lián)合治療子宮內(nèi)膜息肉的臨床價(jià)值.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13(10):1303.

［6］常秀峰，余裕爐，張建平，等.不孕合并子宮內(nèi)膜息肉76例臨床分析.中國優(yōu)生與遺傳雜志，2008，16(12):109-111.