畢建鋼 余小舫 李曉軍 鮑世韻 劉嘉林

膽囊切除術(shù)是臨床上膽囊疾病(膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變及膽囊癌等)的首選治療手段［1］，其中膽囊結(jié)石其發(fā)病率高(美國約10%，我國0.9% ～10.1%)且近年來有明顯上升趨勢［1］。近年來，隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)的日益成熟和廣泛開展，膽囊切除術(shù)后綜合征(postcholecystectomy syndrome，PCS)［2，3］患者愈來愈多，引起普外科學(xué)界的重視。

PCS是指膽囊切除術(shù)后原有的癥狀沒有消失，或在此基礎(chǔ)上又有新的癥狀發(fā)生的一組癥候群，其發(fā)病率約10% ～30%，多于膽囊切除術(shù)后數(shù)周或數(shù)月內(nèi)發(fā)生［4］，女性多于男性，癥狀可由精神刺激、酒精、進(jìn)油膩性食物等因素所誘發(fā)。PCS又有廣義及狹義之分，廣義上的PCS是指各種原因所致，包括膽系和膽系以外器質(zhì)性病變以及無器質(zhì)性原因的PCS;狹義上，PCS僅指目前檢查手段不能發(fā)現(xiàn)膽系內(nèi)外有器質(zhì)性病變而臨床癥狀又持續(xù)存在的非器質(zhì)性PCS［2］。對于器質(zhì)性PCS，由于影像學(xué)檢查的進(jìn)步和內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，治療并不困難［5，6］。而功能性的PCS臨床很難查明原因，有人認(rèn)為與膽道功能失調(diào)［7］、腸粘連、膽囊床瘢痕形成或精神因素有關(guān)［8］;其中腹瀉的發(fā)病率較高，部分患者發(fā)展成頑固性腹瀉，遷延不愈，轉(zhuǎn)為慢性，治療較為棘手［9］。國內(nèi)有報道觀察了膽囊切除術(shù)后的138例患者發(fā)現(xiàn)105例患者術(shù)后均有不同程度的腹瀉癥狀，約占所觀察病例數(shù)的76%［10］。國外最新一篇報道腹腔鏡膽囊切除術(shù)后 PCS難治性腹瀉的發(fā)生率是17%［11］。Fort等研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除后，由于結(jié)腸段的排空加速從而縮短了消化道的轉(zhuǎn)運(yùn)時間，這一現(xiàn)象于術(shù)后早期即可出現(xiàn)，并可持續(xù)至少4年。膽囊切除術(shù)后腹瀉綜合征可能是上述腸道運(yùn)動顯著變化的結(jié)果，而與膽汁酸的吸收不良可能關(guān)系不大［12］。膽囊切除后膽囊功能突然中斷，導(dǎo)致膽汁持續(xù)不斷地流入十二指腸，膽囊與胃幽門的迷走-迷走放射弧破壞所致的幽門功能失調(diào)，空腹時膽汁在十二指內(nèi)瘀積，返流進(jìn)入胃破壞胃粘膜屏障礙。Benjamin等［13］測定結(jié)果表明，正常人24 h胃液pH≤2者為71.3%，pH≥4者為6%，膽囊切除術(shù)后未出現(xiàn)消化道癥狀患者組24 h胃液pH≤2者為59.7%，pH≥4者為正常對照組的7倍，達(dá)40%。王科峰［14］報道膽囊切除術(shù)并不影響空腹12 h胃液的pH值，但使胃排空時間平均延長1.46倍，空腹12 h膽汁反流率、幽門螺旋桿菌感染率明顯升高(P＜0.01)，胃黏膜病變率平均達(dá)48.4%。膽囊切除術(shù)影響胃腸功能，引起胃排空時間延長、膽汁反流、幽門螺旋桿菌感染，最終致胃黏膜病變。另有報道20例膽囊切除術(shù)后綜合征患者行動態(tài)24 h胃內(nèi)pH和膽紅素(Bilitec 2000)檢測，并與10例膽石癥患者和15例正常對照者作比較。膽囊切除術(shù)后綜合征患者十二指腸胃反流并不增加［15］。研究結(jié)果存在差異。膽囊切除術(shù)后，因為沒有足夠濃度的膽汁，以致脂肪的消化吸收發(fā)生障礙，也是產(chǎn)生腹瀉的原因之一。加之大量膽鹽進(jìn)入結(jié)腸后，在厭氧菌的作用下羥基化而成雙羥膽酸，后者可抑制結(jié)腸對水分的吸收，并促進(jìn)腸蠕動，使腹瀉加劇［16］。研究發(fā)現(xiàn)膽囊切除術(shù)后患者腸道菌群發(fā)生變化，雙歧桿菌、乳桿菌明顯減少，大腸埃希菌、腸球菌明顯增。雙歧桿菌、乳桿菌等益生菌的減少，使腸道的屏障功能減弱，腸道通透性增加和腸源性內(nèi)毒素血癥(intestinal endotoxemia，IETM)，內(nèi)毒素水平與腸通透性呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.466，腸通透性增加與內(nèi)毒素血癥互為因果，互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)，從而引起腸道功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉［17，18］。膽囊切除前的膽囊功能狀態(tài)也與腹瀉的發(fā)生有一定關(guān)系，膽囊排空率≥45%患者組與膽囊排空＜45%患者組之間的膽囊切除術(shù)后腹瀉發(fā)生率存在顯著差異［19］。CCK最早由Ivy在1928年研究膽囊收縮功能時發(fā)現(xiàn)的，人類CCK基因首先由Yoosuke于1985年克隆。血液循環(huán)常見有4種不同長度的肽鏈形式:CCK-8、CCK-33、CCK-39、CCK-58，其中以CCK-8收縮膽囊的生理效應(yīng)最大，膽石癥患者血漿CCK-8水平顯著地高于對照組［(42.91±2.88)vs(31.50±1.62)pmol/L］，患者組術(shù)前血漿CCK-8水平顯著地高于術(shù)后［(42.91±2.88)vs(34.21±2.56)pmol/L］，分析認(rèn)為膽石癥患者膽囊均有不同程度的炎癥及膽囊纖維化改變，病變膽囊對CCK的縮膽囊作用不如正常膽囊敏感，機(jī)體為了代償而分泌釋放出更多的CCK而調(diào)節(jié)膽囊的運(yùn)動［20］。CCK對胃、小腸和結(jié)腸的運(yùn)動有調(diào)節(jié)作用，可使胃近端松弛，幽門收縮，胃排空減慢［21］。Kiely等［22］研究證實瘦素可刺激CCK分泌，他們發(fā)現(xiàn)持續(xù)4周每日給予瘦素缺乏的肥胖大鼠瘦素注射，其空回腸對CCK的敏感性增強(qiáng)。腹瀉型腸易激綜合征(D-IBS)乙狀結(jié)腸推進(jìn)性高幅突發(fā)波的波幅和持續(xù)時間顯著高于便秘型腸易激綜合征(C-IBS)和健康組，D-IBS組血漿胃動素(MTL)和膽囊收縮素(CCK)濃度顯著高于C-IBS組和健康組，黏膜MTL含量顯著高于C-IBS組和健康組。IBS患者乙狀結(jié)腸推進(jìn)波的波幅和持續(xù)時間與血漿或黏膜CCK和MTL含量均呈正性相關(guān)［23］。

以上研究表明，膽囊切除術(shù)后胃腸道功能紊亂可能和胃腸道運(yùn)動節(jié)律異常、腸道激素分泌異常、菌群失調(diào)、消化吸收功能障礙等相關(guān)，但目前缺乏一致的結(jié)論，且存在以下問題:①缺乏前瞻性的臨床隨機(jī)對照試驗;②研究對象的均衡性，要盡可能的減少個體差異;③研究的系統(tǒng)性，要對膽囊切除術(shù)后胃腸道激素的變化、微生態(tài)環(huán)境的改變等進(jìn)行系統(tǒng)的研究。

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