臧立祥 唐興吉 張世利

近年來，結(jié)核病患者逐漸增多，而且呈年輕化趨勢，其中，支氣管結(jié)核的發(fā)病數(shù)也相應(yīng)增多，并且容易誤診。本文對2005年5月至2008年9月鶴崗市傳染病院檢驗科我科收治的住院或門診患者中通過纖支鏡檢查，經(jīng)細(xì)菌學(xué)和/或病理學(xué)證實的60例支氣管結(jié)核患者進行回顧性分析，以進一步提高對支氣管結(jié)核的認(rèn)識和診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男24例，女36例(男︰女=1︰1.5)。發(fā)病年齡16～67歲，平均36.9歲，其中＜30歲16例(26.7%)，30～50歲26例(43.3%)，＞50歲18例(30.0%)。

1.2 臨床表現(xiàn) 咳嗽52例，程度不一，多以刺激性咳嗽為主，其中劇咳7例，發(fā)熱18例，多為38.9℃以下發(fā)熱，午后明顯，體溫超過40℃者2例?？忍怠⒈I汗各10例，咯血6例，均為少量咯血。氣急、胸痛各4例。確診病程＜1個月者6例，1～6個月24例，＞6個月30例，其中一年以上8例。

1.3 影像學(xué)特點 60例均做了胸部X線攝片和/或胸部CT檢查，無明顯異常者12例，僅肺紋理增多、紊亂10例，肺葉、段不張16例，肺門陰影增大7例，斑片、索條狀陰影11例，肺內(nèi)腫塊影4例。

1.4 纖支鏡檢查前診斷 肺癌27例，肺炎3例，支氣管哮喘8例，支氣管炎14例，活動性肺結(jié)核8例。

1.5 檢查方法 采用Olympus BF TYPE 20型纖支鏡，常規(guī)進行纖支鏡檢查，在纖支鏡直視下進行活檢及刷檢，取標(biāo)本送病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)及抗酸染色檢查，術(shù)前1次，術(shù)后2次留痰找抗酸桿菌。

1.5.1 活檢法 檢查時發(fā)現(xiàn)病變，可通過活檢鉗采取標(biāo)本，進行病理學(xué)、組織學(xué)檢查。一般需取2～3塊組織，浸入4%甲醛溶液中固定待檢。

1.5.2 刷檢法 對于纖維支氣管鏡可視病變，可將細(xì)胞刷對準(zhǔn)病變稍加壓擦刷數(shù)次，將刷頭回縮到鏡端內(nèi)，將毛刷與鏡一并拔出，將細(xì)胞刷自管鏡端伸出，毛刷壓于玻片上，涂片數(shù)張，玻片浸入95%酒精溶液中，可送檢細(xì)胞學(xué)或細(xì)菌學(xué)檢查［1］。

2 結(jié)果

2.1 纖支鏡下所見 60例在纖支鏡下可分為四種類型:①炎癥浸潤型24例(40.0%)，表現(xiàn)為局限性或彌漫性支氣管粘膜充血、水腫、糜爛及出血，表面可有膿性分泌物;②潰瘍及干酪壞死型7例(11.7%)，表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的潰瘍，易出血，表面多見黃色干酪樣壞死物;③肉芽增生型 23例(38.3%)，表現(xiàn)為暗紅色顆粒狀或菜花狀肉芽組織，易出血，管腔多有不同程度的阻塞現(xiàn)象;④瘢痕狹窄型6例(10.0%)，表現(xiàn)為管腔同心圓狀收縮性狹窄，表面光滑，少數(shù)可見瘢痕收縮環(huán)。

2.2 病變部位 本組病例發(fā)生在左肺者31例(51.7%)，右肺者23例(38.3%)，左右肺同時受累者6例(10.0%)，以左肺受累者多見，與華麗等［2］的結(jié)果基本一致。其中氣管受累者8例(13.3%)，主支氣管受累者20例(30.3%)，喉及聲帶受累者 2 例(3.3%)［3］。

2.3 檢查結(jié)果 60例中纖支鏡活檢病理證實38例(66.3%)，刷檢找到抗酸桿菌26例(43.3%)，病理及刷檢同時陽性14例(23.3%)，別外10例(16.7%)經(jīng)纖支鏡檢查后痰中找到抗酸桿菌，結(jié)合纖支鏡所見排除腫瘤［4］等疾病而確診為支氣管結(jié)核。

3 討論

支氣管結(jié)核又稱支氣管內(nèi)膜結(jié)核(endobronchial tuberculos，EBTB)，主要表現(xiàn)為頑固性陣發(fā)性干咳、低熱、咯血及胸悶等，部分病例缺乏典型的結(jié)核中毒癥狀及特征性X線改變，以及因管腔閉塞而發(fā)生肺不張，故易誤診、誤治。因此對頑固性、刺激性咳嗽、不明原因的咯血、肺不張，即使痰結(jié)核菌陰性的患者也應(yīng)想到支氣管結(jié)核，及早進行纖支鏡檢查。支氣管結(jié)核纖支鏡下表現(xiàn)，文獻報道為支氣管粘膜充血、腫脹、糜爛、潰瘍、肉芽腫、管壁腫塊突起和瘢痕等［5］。本文纖支鏡所見與上述表現(xiàn)基本一致，以炎性浸潤及肉芽增生型為主。本組病例發(fā)生病灶多以左肺受累者多見，可能與左主支氣管相對較為細(xì)長，與左上葉支氣管的夾角呈銳角有關(guān)，來源于左上葉的含有結(jié)核菌分泌物與左主支氣管接觸時間長有關(guān)。支氣管結(jié)核的鏡下表現(xiàn)并無特異性，主要依賴細(xì)菌學(xué)和/或病理學(xué)證實［6］。由此可見，經(jīng)纖支鏡支氣管內(nèi)采樣做細(xì)菌學(xué)、組織學(xué)檢查是診斷EBTB最重要的手段，對術(shù)前痰細(xì)菌學(xué)檢查陰性的EBTB診斷價值更大，而纖支鏡檢查術(shù)后痰涂片是痰細(xì)菌學(xué)檢查的良好補充，也是耐藥結(jié)核菌檢查手段［7］。

［1］馬與，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病.人民衛(wèi)生出版社，2006，12(1):158-159.

［2］華麗，李強，白沖.結(jié)核性支氣管狹窄臨床分析.臨床肺科雜志，2004，9(1):18-19.

［3］中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31:14-17.

［4］楊紅忠，胡成平，楊華平.纖支鏡下介入冷凍治療支氣管腔內(nèi)惡性腫瘤.中國肺癌雜志，2005，8:143-144.

［5］陳瓊，邱萬服，海鎮(zhèn)環(huán)，等.支氣管結(jié)核纖維支氣管鏡表現(xiàn)與臨床診斷分析.中國內(nèi)鏡雜志，2001，7(3):27.

［6］Joos L，Patuto L，Chhajed PN，et al.Diagnostic yield of flexible bronchoscopy in current clinical practice.Swiss Med Wkly，2006，136:155-159.

［7］羅永艾.耐多藥結(jié)核病的成因及防治.傳染病信息，2007，20:20-23.