羅琦 楊亞沁

髕骨骨折是常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1.65%［1］。治療目的是解剖復(fù)位骨折關(guān)節(jié)面，恢復(fù)髕骨功能及避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，臨床以手術(shù)治療為主。本文回顧性分析我院自2007～2009年間采用形狀鎳鈦記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折53例，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007～2009年院收治髕骨骨折采用形狀記憶合金髕骨爪治療的患者53例，其中男38例，女15例;年齡21～66歲，平均42.0歲。骨折類型:橫形骨折23例，斜形骨折17例，粉碎性骨折13例。致傷原因:跌傷43例，交通事故傷7例，撞傷3例。均為閉合性損傷。從受傷到手術(shù)時(shí)間為4 h～3 d。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下進(jìn)行，取髕前橫弧形切口，長(zhǎng)約6 cm，切開皮膚及皮下組織，向遠(yuǎn)近端分離，顯露髕骨前面股四頭肌腱、髕腱及內(nèi)外側(cè)擴(kuò)張部。通過擴(kuò)張部撕裂口，徹底清除關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及碎骨塊。用兩把大的巾鉗將骨折塊復(fù)位，通過擴(kuò)張部觸摸關(guān)節(jié)面，經(jīng)反復(fù)調(diào)整巾鉗位置，達(dá)手摸關(guān)節(jié)面平整，即用巾鉗暫固定，對(duì)部分嚴(yán)重粉碎性骨折用克氏針將骨塊臨時(shí)固定，用游標(biāo)卡尺測(cè)量髕骨縱徑，選用比髕骨縱徑小約10% ～20%的髕骨爪，放于無菌冰鹽水中約3～5 min，用撐開鉗將髕骨爪的5個(gè)功能爪展開，根據(jù)各爪支位置，用尖刀把放置5個(gè)功能爪的髕骨上下緣的股四頭肌腱和髕韌帶刺入1 cm長(zhǎng)小口，以便髕骨爪各爪支刺入，然后將展開的髕骨爪對(duì)稱地放在髕骨上，三支爪對(duì)應(yīng)髕尖，兩支爪鉤住髕底。用45℃溫鹽水紗布熱敷，同時(shí)按壓髕骨爪腰部使之與髕骨貼服，待髕骨爪恢復(fù)固有形態(tài)，從擴(kuò)張部裂隙觸摸髕骨關(guān)節(jié)面，檢查復(fù)位是否滿意。術(shù)中屈膝90°以上檢查固定是否牢固，必要時(shí)再用冰鹽水紗布冷敷后重新調(diào)整，直到滿意為止，然后用生理鹽水沖洗傷口，逐層縫合切口。術(shù)后取出也采用此方法。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7 d，術(shù)后第2天開始進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，并在CPM輔助下活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，術(shù)后3 d扶單拐下地行走，3周后逐步增加負(fù)重。粉碎性骨折嚴(yán)重者石膏外固定3～4周，術(shù)后先進(jìn)行股四頭肌功能鍛煉，去石膏后再按前述方法鍛煉膝關(guān)節(jié)功能。4～5周逐漸負(fù)重。4～6月，根據(jù)X線片和臨床表現(xiàn)可以取出內(nèi)固定。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)價(jià)采用胥少汀式髕骨張力帶術(shù)后評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］，包括以下幾項(xiàng):1)骨折復(fù)位程度(以髕骨關(guān)節(jié)面為準(zhǔn))評(píng)價(jià)，優(yōu):解剖復(fù)位;良:關(guān)節(jié)面錯(cuò)位1 mm以內(nèi)或裂隙2 mm以內(nèi);中:關(guān)節(jié)面錯(cuò)位2 mm以內(nèi)，裂隙2 mm以內(nèi);差:關(guān)節(jié)面錯(cuò)位大于2 mm。2)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)價(jià)，優(yōu):正常范圍，141°～150°;良:121°～140°;中:90°～120°;差:小于90°。3)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)，優(yōu):無痛，勞動(dòng)能力正常;良:偶痛，勞動(dòng)能力稍差;中:經(jīng)常輕度疼痛，勞動(dòng)能力受影響;差:嚴(yán)重持續(xù)疼痛，喪失勞動(dòng)能力。

2 結(jié)果

本組隨訪3～15個(gè)月，平均8個(gè)月。所有病例均一期愈合。無骨不愈合或延遲愈合，無髕骨爪脫出、移位或髕股關(guān)節(jié)面錯(cuò)格現(xiàn)象，無膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。臨床療效評(píng)價(jià):骨折復(fù)位程度:優(yōu)37例，良13例，中3例，優(yōu)良率為95.3%;關(guān)節(jié)活動(dòng)度全組都在正常范圍內(nèi);膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià):優(yōu)48例，良5例。

3 討論

3.1 手術(shù)適應(yīng)證 髕骨不僅是完整的伸膝裝置的一個(gè)組成部分，而且是膝關(guān)節(jié)的一個(gè)組成部分。治療上，在重建伸膝裝置連續(xù)性的同時(shí)，還必須達(dá)到關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位。超過3 mm的移位和超過2 mm的關(guān)節(jié)面不一致是手術(shù)治療的適應(yīng)證。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng) 安放髕骨爪前，應(yīng)將爪部安放位置的軟組織縱形切開，上方切開至骨質(zhì)，下方應(yīng)能使爪部鉤住髕骨下緣，使爪部能同時(shí)接觸髕骨。展開髕骨爪前需放在冰鹽水中達(dá)5 min，以避免展開困難，同時(shí)避免過分展開爪部，一般使各爪變形量不超過8%，否則會(huì)破壞其記憶效應(yīng)及彈性功能。選擇適當(dāng)大小的髕骨爪很重要，過大則無法有效固定，過小則有脫落的可能。安放髕骨爪前，應(yīng)縫合髕骨表面纖維組織，對(duì)嚴(yán)重粉碎骨折［3］尤其適用，安放髕骨爪后應(yīng)立即按壓其腰部，使髕骨爪與髕骨服帖，否則將影響固定效果。安放完后要被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查固定效果，必要時(shí)更換直徑不同的髕骨爪。

3.3 治療優(yōu)點(diǎn) 髕骨爪為固定髕骨表面的彈性物，符合張力帶原則，其縱向壓應(yīng)力足以對(duì)抗髕骨的牽張力，從五個(gè)不同方向產(chǎn)生聚合力，適用于橫斷骨折、多平面、嚴(yán)重的粉碎骨折。髕骨爪合理的形狀和材質(zhì)與其他的方法相比［4］，術(shù)后對(duì)局部刺激小，患者很少發(fā)生局部刺痛、內(nèi)固定物脫出、髕股關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。其持續(xù)的“抱合力”，不會(huì)因骨折愈合或人體運(yùn)動(dòng)而造成器械松動(dòng)，可于術(shù)后早期做功能鍛煉，理論上可以縮短骨折的愈合時(shí)間。操作簡(jiǎn)便，在0～5℃的無菌冰鹽水中3～5 min即可展開，在人體溫度下自動(dòng)恢復(fù)原狀，術(shù)中可根據(jù)情況反復(fù)調(diào)整位置及更換大小適宜的髕骨爪。與克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定相比，平均手術(shù)時(shí)間可縮短1/3。臨床上常用的術(shù)式是改良張力帶鋼絲內(nèi)固定法，其符合髕骨生物力學(xué)特點(diǎn)，固定作用相對(duì)較強(qiáng)而穩(wěn)定性好，臨床應(yīng)用效果優(yōu)良。但此法也有并發(fā)癥:克氏針?biāo)蓜?dòng)、鋼絲脫落折斷刺激甚至穿破皮膚，膝關(guān)節(jié)早期活動(dòng)受限，對(duì)粉碎性骨折的固定效果也欠佳。環(huán)形鋼絲法也是較為常用的方法，對(duì)粉碎性骨折有較好的復(fù)位作用，但也有固定作用不強(qiáng)、影響髕骨血液供應(yīng)、鋼絲端觸痛、折斷等缺點(diǎn)［5］?？傊?，髕骨骨折的治療方法較多，其中尤其以改良AO張力帶固定及鋼絲環(huán)扎較為常用。其固定的優(yōu)點(diǎn)為國內(nèi)骨科界大多數(shù)醫(yī)師所接受，但也有不少并發(fā)癥及不足之處［6］。所以，記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折是一種比較理想的方法。

［1］ 王亦璁.髕骨骨折治療方法選擇和評(píng)價(jià).骨與關(guān)損傷雜志，1995，10(4):248-251.

［2］ 胥少汀，于學(xué)鈞，劉樹清，等.改良張力帶鋼絲內(nèi)固定治療髕骨骨折的實(shí)驗(yàn)研究及臨床應(yīng)用.中華骨科雜志，1987，7:309-314.

［3］ 張春才，王宇森.鎳鈦聚髕法治療髕骨骨折的生物力學(xué)特性.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1996，11(2):78.

［4］ 劉成招，王春，劉壽坤.三種髕骨張力帶內(nèi)固定法的比較與選擇.中國骨傷，2001，14(12):763.

［5］ Levack B，F(xiàn)larnnagan JP，Hobbs S.Results of surgical treatment of palellar fractures.J Bone Joint Surg，1985，67(3):416-419.

［6］ 衛(wèi)曉恩，田豐年，張久元，等.髕骨骨折張力帶內(nèi)固定手術(shù)改進(jìn)及諸因素分析.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，1998，13(6):328.