陳利

隨著糖尿病臨床治療的進(jìn)展和糖尿病患者壽命的延長(zhǎng)，糖尿病慢性并發(fā)癥已日益受到人們的重視。筆者2008～2009年收治糖尿病腎病44例，茲對(duì)其中16例并發(fā)低血糖原因進(jìn)行綜合分析如下。

1 臨床資料

44例糖尿病腎病患者中男16例，女28例;年齡30～76歲，平均54.8歲;其中40歲以上3例，并發(fā)低血糖2例(2/3);40～49歲10例，并發(fā)低血糖3例(3/10);50～59歲11例，并發(fā)低血糖5例(5/11);60歲以上20例，并發(fā)低血糖6例(6/20)。糖尿病史最長(zhǎng)者28年，最短者發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)已并發(fā)腎病，未明確具體年限，平均約8.5年。44例中，胰島素依賴型糖尿病6例，并發(fā)低血糖3例(3/6);非胰島素依賴型糖尿病38例，并發(fā)低血糖13例(13/38)。根據(jù)Mogenson糖尿病腎病分期，隱性糖尿病12例，并發(fā)低血糖2例(2/12);臨床糖尿病腎病25例，并發(fā)低血糖7例(7/25);糖尿病腎衰7例，全部并發(fā)低血糖。①低血糖原因及例數(shù):由應(yīng)激因素致低血糖者9例，藥物因素13例，腎功能衰竭所致者7例，肝功能不良所致者4例，脫水、嘔吐、腹瀉及禁食所致4例;②血糖降低情況及全身反應(yīng)和腎病分型關(guān)系:血糖最低1.06 mmol/L，最高2.8 mmol/L，平均2.2 mmol/L。其中6例無(wú)低血糖反應(yīng)癥狀，7例心悸、顫抖、大汗及饑餓感等交感神經(jīng)興奮癥狀，1例頭暈，1例嗜睡，1例昏迷，癥狀有無(wú)及輕重與血糖高低無(wú)關(guān)，與腎病分期亦無(wú)關(guān)。

2 討論

糖尿病患者(尤其糖尿病腎病患者)在治療過(guò)程中容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，現(xiàn)逐一分析如下。

2.1 腎性因素所致低血糖 糖尿病腎功能衰竭期患者，常規(guī)藥物劑量即易誘發(fā)低血糖。本組7例處于腎衰期患者，全部發(fā)生低血糖，而處于隱性糖尿病腎病期患者，多因其他因素所致，與腎臟情況無(wú)關(guān)，這主要與腎衰期胰島素在腎臟滅活減少，半衰期延長(zhǎng)，血中游離狀態(tài)胰島素增多，同時(shí)尿毒癥毒性物質(zhì)肝糖原合成酶活性降低，肝糖原合成減少所致。

2.2 應(yīng)激狀態(tài)后的低血糖 處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)升血糖激素如腎上胰素、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素等一過(guò)性分泌增多，而胰島素相對(duì)性分泌不足，促進(jìn)糖原分解及異生。但當(dāng)應(yīng)激狀態(tài)過(guò)后，降糖藥物未予相應(yīng)減量，而出現(xiàn)低血糖。從16例低血糖分析中，其中9例因再發(fā)腦血管病及合并嚴(yán)重感染、心衰等，處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖一過(guò)性升高，但應(yīng)激狀態(tài)解除，降糖藥物未相應(yīng)減量，而出現(xiàn)低血糖。

2.3 藥物因素所致低血糖 10例因磺脲、雙胍類及胰島素合并用藥，未考慮腎臟因素，加上飲食不規(guī)律，其中1例禁食，3例伴嘔吐、腹瀉及脫水，3例因用阿司匹林及心得安，藥物未作相應(yīng)調(diào)整而出現(xiàn)低血糖。

2.4 老年人發(fā)生的低血糖 本組低血糖病例中，老年人發(fā)生低血糖6例，占老年人糖尿病腎病的30%，這與老年人腎功能不良、肝功能減退、藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)有關(guān)，其中3例常規(guī)劑量即誘發(fā)了低血糖。

2.5 持續(xù)低血糖的原因 16例中，出現(xiàn)低血糖后持續(xù)時(shí)間均較長(zhǎng)，最長(zhǎng)達(dá)9 d。出現(xiàn)持續(xù)性低血糖的原因可能是:(1)老年人抗胰島素激素分泌不足而影響低血糖的恢復(fù);(2)現(xiàn)出低血糖后未停用降糖藥或補(bǔ)充糖份。

2.6 在出現(xiàn)低血糖的同時(shí)，相當(dāng)一部分患者無(wú)交感神經(jīng)興奮癥狀，且有癥狀者其癥狀出現(xiàn)與血糖降低程度無(wú)關(guān)?？赡芘c糖尿病腎病患者多數(shù)并發(fā)糖尿病神經(jīng)病變，引起自主神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少及對(duì)抗激素反應(yīng)減弱所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)適應(yīng)有關(guān)。

從16例低血糖的分析中，4種因素疊加導(dǎo)致低血糖者3例，3種因素疊加者4例，2種因素疊加者4例，單一因素者5例?？傊?，在糖尿病腎病患者中，應(yīng)激因素過(guò)后降糖藥物未減量，突然飲食改變及用延長(zhǎng)降糖藥半衰期的藥物，均為主要相關(guān)因素。因常規(guī)劑量誘發(fā)低血糖的有:糖尿病腎病腎功能衰竭期患者、老年人、有胃腸道病變及惡心嘔吐不能進(jìn)食的患者。

綜上所述，我們認(rèn)為:在處理糖尿病腎病過(guò)程中，①要綜合分析每一患者的肝腎功能、飲食控制情況、日常用藥及活動(dòng)量，并嚴(yán)密觀察血糖、尿糖變化，以個(gè)體化用藥方式?jīng)Q定每一患者藥物劑型、劑量，以防低血糖;②老年人腎功能低下，藥物在體內(nèi)半衰期延長(zhǎng)，用藥應(yīng)慎之又慎;③糖尿病合并心臟血管疾病，合并用藥時(shí)要注意有無(wú)延長(zhǎng)胰島素半衰期及協(xié)助降低血糖的藥物，并作適當(dāng)調(diào)整;④糖尿病腎病并發(fā)晚期尿毒癥時(shí)不宜過(guò)嚴(yán)控制碳水化合物飲食;⑤嚴(yán)密觀察病情，防止低血糖所導(dǎo)致的不可逆性臟器損害，尤其是無(wú)癥狀的低血糖患者，極易致昏迷猝死。