杜波 張媛

風(fēng)險(xiǎn)管理是指對經(jīng)濟(jì)損失的風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)、評價(jià)，并尋求其對策的管理科學(xué)，以減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟為目的。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對他人的身體發(fā)生醫(yī)療侵權(quán)行為所負(fù)的法律責(zé)任和經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)［1］。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)始終貫穿在護(hù)理操作、處置、配合搶救等各個(gè)環(huán)節(jié)和過程中，有時(shí)即便是極為簡單或看似微不足道的臨床活動(dòng)都具有風(fēng)險(xiǎn)［2］。一旦發(fā)生護(hù)理缺陷或事故，就會(huì)給患者和家屬帶來痛苦。心內(nèi)科由于病種特點(diǎn)，加之多為高齡患者，護(hù)理過程中發(fā)生護(hù)理缺陷、糾紛的風(fēng)險(xiǎn)較他科大大增加。加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，對護(hù)理行為中現(xiàn)存的和潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，采取有效的防范措施，是控制護(hù)理缺陷發(fā)生的重要手段［3］。

1 典型案例

①2005年3月，晚班護(hù)士誤取5%新潔爾滅溶液為一昏迷患者行尿道口護(hù)理，致患者會(huì)陰皮膚發(fā)紅，包皮高度水腫發(fā)亮，經(jīng)家屬提醒，再次核對后發(fā)現(xiàn)取錯(cuò)(經(jīng)積極采取措施后患者包皮消腫，會(huì)陰皮膚恢復(fù)正常);②2006年8月，午間護(hù)士接診急診科送入的一名急性心肌梗死患者，(在準(zhǔn)備溶栓過程中)患者發(fā)生嘔吐，相繼出現(xiàn)休克征象，在遵醫(yī)囑準(zhǔn)備吸痰過程中，護(hù)士耗時(shí)較長，對電源、吸痰管連接動(dòng)作不敏捷，家屬不滿，辱罵護(hù)士;③2006年11月，夜班護(hù)士交班，一心力衰竭患者右足內(nèi)踝處輸入多巴胺，周圍皮膚“稍發(fā)白”，但“可見回血”，白班護(hù)士未引起重視，致患者右足內(nèi)踝皮膚壞死5 cm×4 cm;④2007年5月，一高齡心力衰衰竭患者經(jīng)搶救無效死亡，護(hù)士行尸體料理后先后兩次“催促”家屬“拉走尸體”，家屬對護(hù)士言語、表情不滿，毆打護(hù)士;⑤2008年2月，一實(shí)習(xí)護(hù)士誤將35床輸液氨基酸錯(cuò)加至36床，剛打開調(diào)節(jié)器即發(fā)現(xiàn)，慌忙中急尋老師“商量對策”(未妥善安撫、處置患者)，患者關(guān)閉調(diào)節(jié)器舉著輸液瓶至醫(yī)務(wù)科投訴;⑥2009年1月，一低年資護(hù)士協(xié)助一失明患者如廁，在門外等候時(shí)，患者跌倒致頭皮裂傷，家屬投訴。

2 原因分析

2.1 執(zhí)行規(guī)章制度不嚴(yán) 個(gè)別護(hù)士自律性和責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，缺乏自我約束能力和慎獨(dú)精神，不能嚴(yán)格遵循各項(xiàng)規(guī)章制度和操作規(guī)程，勢必導(dǎo)致缺陷發(fā)生。

2.2 專業(yè)技術(shù)不過硬，人員素質(zhì)參差不齊 醫(yī)學(xué)科學(xué)的不斷發(fā)展，患者維權(quán)意識(shí)不斷提高，護(hù)理人員若不重視自身繼續(xù)教育，就難以適應(yīng)臨床工作需要，導(dǎo)致工作壓力加大，也增加了護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)。調(diào)查顯示，護(hù)理缺陷發(fā)生率與發(fā)生缺陷人的護(hù)齡、工作經(jīng)歷和職稱密切相關(guān)，護(hù)齡和職稱越低，差錯(cuò)發(fā)生率越高，這與護(hù)士的業(yè)務(wù)知識(shí)水平、分析、判斷、解決問題的能力及臨床經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系［4］。

2.3 缺乏有效溝通 告知行為不規(guī)范，告知不到位，語言或行為不當(dāng)，醫(yī)護(hù)人員與患者未達(dá)到良好的溝通，也是造成護(hù)理糾紛的重要隱患。

2.4 護(hù)理人員缺乏法律意識(shí) 臨床護(hù)理人員普遍存在法律意識(shí)淡薄，對護(hù)理過程中潛在的糾紛隱患認(rèn)識(shí)不足，在工作中缺乏自我保護(hù)意識(shí)，忽視了患者知情同意、安全治療等合法權(quán)益，一旦出現(xiàn)護(hù)理缺陷，則處于被動(dòng)地位。

3 防范措施

3.1 健全科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制

3.1.1 明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理職責(zé) 護(hù)士長負(fù)責(zé)科室護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理，必須具有高度的風(fēng)險(xiǎn)管理責(zé)任意識(shí)，將護(hù)理安全放在工作首位，定時(shí)分析科室護(hù)理安全現(xiàn)狀，羅列在護(hù)理工作中可能存在的安全隱患，不斷找出隱患并采取相應(yīng)對策。

3.2 制定安全管理制度，并細(xì)化科室相關(guān)護(hù)理制度 臨床工作中護(hù)理人員多習(xí)慣于按醫(yī)囑機(jī)械工作，側(cè)重完成有形的、操作性的工作，而忽視病情觀察、輸液巡視等無形的工作。為此，科室修訂了護(hù)士各班工作流程，突出了護(hù)士首要工作是觀測、記錄重患者病情;細(xì)化了輸液巡視簽字制;規(guī)范了急、重癥患者搶救時(shí)護(hù)理配合流程。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 護(hù)士應(yīng)定期檢查，對搶救設(shè)備、護(hù)理文書、危重患者、各種導(dǎo)管等進(jìn)行監(jiān)控［5］，發(fā)現(xiàn)安全隱患時(shí)，積極查找原因，然后采取相應(yīng)的對策;發(fā)生缺陷、糾紛時(shí)，進(jìn)行認(rèn)真分析，是管理制度不健全、還是執(zhí)行不力，或是護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)、疏忽大意，還是護(hù)士技術(shù)能力不高所致，找出問題發(fā)生的原因后，采取相應(yīng)對策，制定預(yù)防和糾正措施，從而進(jìn)一步完善科室的相關(guān)規(guī)定。

3.4 加強(qiáng)護(hù)理管理，落實(shí)規(guī)章制度 在日常工作中，常因規(guī)章制度落實(shí)不到位而發(fā)生護(hù)理缺陷，引發(fā)護(hù)理糾紛。尤其在病情急、護(hù)理人員缺乏的情況下，常會(huì)發(fā)生違反操作規(guī)程的現(xiàn)象，如查對不認(rèn)真、用錯(cuò)藥、未嚴(yán)格觀察用藥效果等。科室制定了有效的考核措施，加大考核力度，以增強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心，克服麻痹思想、僥幸心理;強(qiáng)化急救意識(shí)，保證在急、重癥搶救過程中動(dòng)作敏捷、表情到位，設(shè)備及時(shí)、準(zhǔn)確投入使用;進(jìn)一步完善了實(shí)習(xí)生帶教制度。

3.5 提高護(hù)理人員綜合素質(zhì)

3.5.1 不斷加強(qiáng)護(hù)理業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn) 醫(yī)療新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展，人們法律意識(shí)和維權(quán)意識(shí)的不斷提高，加之患者疾病的復(fù)雜性、特殊性、多變性，護(hù)理人員只有不斷進(jìn)行繼續(xù)教育，努力參加醫(yī)院各種業(yè)務(wù)技能培訓(xùn)，同時(shí)自覺加強(qiáng)心理學(xué)、倫理學(xué)、法學(xué)等邊緣學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能提升服務(wù)能力，適應(yīng)人們高期望值的需要，適應(yīng)護(hù)理學(xué)發(fā)展的需要?？剖乙?guī)范了新入科人員、低年資護(hù)士培訓(xùn)制度，對?？评碚摗？萍寄苓M(jìn)行系統(tǒng)的培訓(xùn)、考核，確認(rèn)具有勝任該專業(yè)能力后方可上崗，避免因技術(shù)不熟練而延誤救治。

3.5.2 加強(qiáng)職業(yè)道德教育，改善服務(wù)態(tài)度 高的綜合素質(zhì)，要求醫(yī)護(hù)人員首先要有良好的醫(yī)德修養(yǎng)、自律、慎獨(dú)和無私奉獻(xiàn)［6］。護(hù)理人員要加強(qiáng)職業(yè)道德修養(yǎng)，在工作中具有高度責(zé)任心，主動(dòng)、自覺、認(rèn)真地履行工作職責(zé)，追求患者利益最大化［7］。在日常工作中，要掌握良好的溝通技巧，講究語言藝術(shù)，注意說話的語氣及表情、眼神等，學(xué)會(huì)換位思考，做到相互尊重、理解;發(fā)生缺陷、糾紛時(shí)，首先要安撫患者，同時(shí)采取積極措施進(jìn)行補(bǔ)救，把損害降低到最小，態(tài)度要誠懇，不要找客觀理由。

3.6 增強(qiáng)護(hù)理人員法律意識(shí) 只要護(hù)士違反和護(hù)理工作有關(guān)的法律、法規(guī)、道德標(biāo)準(zhǔn)，未盡到應(yīng)盡的注意義務(wù)(如三查七對)或有瑕疵的履行注意義務(wù)(如未及時(shí)觀察患者病情變化)，其行為就存在過失［8］?？剖医?jīng)常組織護(hù)士對醫(yī)療護(hù)理相關(guān)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)，及時(shí)通報(bào)其他醫(yī)院、其他科室有關(guān)安全的信息，組織護(hù)理糾紛的分析會(huì)，使其充分認(rèn)識(shí)到嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī)、規(guī)章、常規(guī)就是在履行法律職責(zé)。護(hù)士長要注意關(guān)鍵環(huán)節(jié)(交接班、危重癥患者搶救等)、關(guān)鍵人員(實(shí)習(xí)護(hù)生、新畢業(yè)護(hù)士、危重患者、特殊患者等)的管理，防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)護(hù)理安全。

護(hù)理缺陷的控制是醫(yī)院護(hù)理管理的重要內(nèi)容，防范和減少缺陷是體現(xiàn)護(hù)理管理水平和護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)之一，只有認(rèn)真分析缺陷原因，持續(xù)改進(jìn)防范策略，全面落實(shí)防范措施，才能有效控制護(hù)理缺陷的發(fā)生。

［1］王淳德，鄭思炳，王渠江.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)淺析.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，181(7):405-406

［2］蔡銅山，鐘德富，張海林，等.推行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量.解放軍醫(yī)院管理雜志，2001，8(5):342-343.

［3］林菊英.醫(yī)院管理學(xué)(護(hù)理管理分冊).人民衛(wèi)生出版社，2003，167

［4］劉建麗.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理，控制護(hù)理缺陷.首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)，2008年6月15日.

［5］周碧月.冠心病監(jiān)護(hù)病房護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析與防范.嶺南心血管病雜志，2009:319-320.

［6］奚文華，汪琪.急診護(hù)理中醫(yī)療糾紛的防范與處理.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(9):65-66.

［7］［8］邵越英.從過失角度談護(hù)理工作中潛在的法律問題.中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(2):67-68.