張艷艷

胸腔積液是呼吸科常見(jiàn)病，臨床癥狀有呼吸困難、胸痛、咳嗽等，大量胸腔積液可導(dǎo)致胸悶、氣促甚至死亡。中心靜脈導(dǎo)管做胸腔閉式引流是治療胸腔積液的一種新方法，我科應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管治療胸腔積液60例，效果較好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2009年12月經(jīng)X線、B超或CT確診胸腔積液患者60例，其中男35例，女性25例，年齡24～72歲。其中惡性胸腔積液42例，結(jié)核性胸腔積液15例，膿性胸腔積液3例。平均引流(11±2)d。

1.2 材料 采用中心靜脈導(dǎo)管盒，內(nèi)含16G20 cm單腔中心靜脈導(dǎo)管1根，18G7 cm穿刺針1根，7 Fr10 cm擴(kuò)張管1根，035號(hào)60 cm 3分J導(dǎo)絲1根;另準(zhǔn)備負(fù)壓引流袋1個(gè)，安舒妥透明貼膜(10 cm×12 cm)1張，螺旋式輸液器1副。

1.3置管 用中心靜脈導(dǎo)管作為引流管，操作時(shí)先在B超準(zhǔn)確定位下，以B超定位為穿刺點(diǎn)，也可取肩肋下第7～9肋間隙，常規(guī)消毒皮膚，戴手套，鋪洞巾，以2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉直達(dá)胸膜，有落空感后，回抽見(jiàn)胸水流出后，拔出麻醉針頭。左手固定穿刺點(diǎn)4周皮膚，右手持穿刺針垂直于胸壁沿肋骨上緣緩慢進(jìn)針，有落空感后，看見(jiàn)胸水流出，左手固定穿刺針，置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，放入胸腔深達(dá)15 cm左右，拔出導(dǎo)絲，同時(shí)關(guān)閉導(dǎo)管以防止氣體進(jìn)入胸腔，無(wú)菌貼膜固定導(dǎo)管，用三通管和無(wú)菌引流袋相連，打開(kāi)關(guān)閉的導(dǎo)管，可見(jiàn)液體流出。一般第1天放出500 ml左右給予關(guān)閉，并以配制的肝素鈉溶液封管。根據(jù)患者的具體情況，定期引流每日800～1000 ml直到B超或放射檢查積液消失。

2 結(jié)果

本組54例患者胸腔積液在1周內(nèi)基本消失，其余6例為惡性腫瘤患者，年齡較大，身體條件較差，置管2周左右積液明顯減少，為防止胸腔感染給予拔除引流管。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理 了解患者的基本狀況，熟悉手術(shù)操作方法及程序，備齊穿刺、搶救所需的器械及藥品。耐心地向患者及家屬講解胸腔內(nèi)置管的目的、效果及操作過(guò)程中如何配合，并介紹成功病例，解除患者及家屬思想顧慮，讓其積極配合醫(yī)生，使穿刺順利進(jìn)行。

讓患者家屬簽治療知情同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)。

3.2 術(shù)中護(hù)理 嚴(yán)格皮膚消毒：消毒時(shí)消毒劑不宜過(guò)多，并需等到晾干后再行穿刺，否則消毒劑可沿穿刺道侵入組織導(dǎo)致局部刺激。操作中物品已被污染的或疑有污染的，應(yīng)立即更換。穿刺中囑患者放松，均勻呼吸，聽(tīng)取患者主訴，觀察患者疼痛、意識(shí)、呼吸、脈搏和血壓的變化，警惕胸膜反應(yīng)的發(fā)生［1］。置管成功后，以安舒妥透明貼貼于穿刺點(diǎn)，妥善擺放引流管道，連接引流袋，防止氣體進(jìn)入胸腔造成氣胸。

3.3 術(shù)后引流 根據(jù)病情需要每日引流胸水或注藥，準(zhǔn)確記錄引流液量、色、性狀。一般首次放液量500 ml，以后根據(jù)病情引流胸水不超過(guò)1000 m/d，放液不宜過(guò)多過(guò)快。引流時(shí)注意觀察有無(wú)胸悶、心悸、出冷汗等現(xiàn)象;結(jié)核性胸水常為淡黃色，一般引流通暢，不易堵管;惡性胸水常為血性，其中含有較多絮狀物，凝血因子，易引起堵管，對(duì)此類患者應(yīng)在引流過(guò)程中加強(qiáng)巡視，定時(shí)擠壓引流管，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理;加強(qiáng)巡視、觀察，嚴(yán)格交接班，每次交班時(shí)仔細(xì)檢查引流管有無(wú)扭曲、受壓、折疊、脫落等，保持引流通暢有效［2］。

3.4 并發(fā)癥的觀察 皮下氣腫是放置引流管時(shí)一種常見(jiàn)并發(fā)癥。應(yīng)嚴(yán)格床頭交接班，觀察引流管口有無(wú)捻發(fā)音。如有皮下氣腫時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，觀察引流管有無(wú)脫落，如引流管在位通暢。少量皮下氣腫可自行吸收，或用手?jǐn)D壓排氣，同時(shí)引流管周圍用油紗布纏繞固定。給予氧氣吸入，胸帶固定。皮下氣腫范圍較大時(shí)可用大針頭插入皮下擠壓排氣或在胸骨上凹切開(kāi)排氣，皮下放置特制引流管。注意有無(wú)心慌、面色蒼白、出汗、血壓下降等，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

3.5 預(yù)防感染 每日更換敷貼，加強(qiáng)局部皮膚護(hù)理，用碘伏消毒穿刺點(diǎn)，指導(dǎo)患者擦身時(shí)保持置管周圍皮膚清潔干燥，隨時(shí)觀察穿刺處有無(wú)滲液滲血，局部有無(wú)紅腫，引流袋的位置應(yīng)始終低于穿刺點(diǎn)的位置，以防胸水倒流［3］。

3.6 飲食指導(dǎo) 因隨胸水流失了大量的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如蛋白質(zhì)等，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素，易消化飲食，少食多餐。指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的呼吸功能鍛煉：如有效咳嗽、縮唇呼吸及腹式呼吸，以促進(jìn)肺復(fù)張，改善呼吸功能。

4 討論

中心靜脈導(dǎo)管引流胸腔積液操作安全可靠，方便，可避免患者反復(fù)多次穿刺、抽吸，減少醫(yī)療費(fèi)用，減輕了患者的痛苦和醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度;導(dǎo)管柔軟富有彈性，組織相容性好，對(duì)局部刺激性小，置管后患者無(wú)不適感，基本不影響睡眠、活動(dòng)，患者易于接受;引流徹底，使用方便，腔內(nèi)注藥方便，注入抗結(jié)核藥、化療藥物與胸膜充分接觸，發(fā)揮最大的治療作用;X線或B超可看到引流程度及導(dǎo)管位置。臨床應(yīng)加強(qiáng)導(dǎo)管的護(hù)理，保證導(dǎo)管的通暢，預(yù)防感染，是提高留置導(dǎo)管成功的關(guān)鍵。

［1］白獻(xiàn)紅.留置導(dǎo)管治療癌性胸腔積液的護(hù)理.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2004，4(1)：143.

［2］朱勇德.中心靜脈導(dǎo)管置管引流胸腔積液的臨床應(yīng)用.海南醫(yī)學(xué)，2006，17(8)：69.

［3］趙俐玲.中心靜脈導(dǎo)管在大量心包積液病人中的應(yīng)用.實(shí)用護(hù)理雜志，2006，16(1)：37-38.