全秋艷

臂叢神經(jīng)損傷是周圍神經(jīng)損傷最為嚴(yán)重的一種，如果治療不及時(shí)，常會(huì)造成患者上肢功能的部分或完全喪失。我院從2007年3月至2009年9月采用膈神經(jīng)移位術(shù)治療多例臂叢神經(jīng)損傷，通過加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，獲得了較滿意的效果。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組病例16例，男10例，女6例，患者年齡為6～60歲，平均38歲。其中左側(cè)4例，右側(cè)12例;機(jī)器絞傷5例，車禍傷11例。此組患者都得到了較好的恢復(fù)，11例達(dá)到生活自理，6例能部分自理生活。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組多數(shù)患者為年輕人，心理壓力較大。我們認(rèn)真評(píng)估患者的心理狀態(tài)，對(duì)有焦慮、急躁情緒的患者均進(jìn)行了耐心的撫慰和解釋。由于此手術(shù)通常需要全麻狀態(tài)下實(shí)施，術(shù)前必需關(guān)心、體貼患者。認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前教育、深入淺出地介紹手術(shù)的意義、方法和預(yù)后等，做好他們的思想工作，解除其對(duì)手術(shù)的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，以積極的心態(tài)接受手術(shù)治療。

2.1.2 術(shù)前功能鍛煉 行膈神經(jīng)移位手術(shù)，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深吸氣練習(xí)，多咳嗽，每日吹氣球、吹瓶訓(xùn)練，但要防止過度。通過深吸氣鍛煉，刺激膈神經(jīng)，從而達(dá)到肱二頭肌支配之肌皮神經(jīng)功能恢復(fù)，為術(shù)后鍛煉肱二頭肌隨呼吸運(yùn)動(dòng)而收縮作準(zhǔn)備。深吸氣時(shí)囑咐患者意念中作旋后位抗重力屈肘訓(xùn)練，開始時(shí)每天早晚各訓(xùn)練50次，以后逐漸增加至數(shù)百次。還應(yīng)在家屬的配合下，讓患者作患側(cè)各關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，每天2次，每次完成40～50個(gè)正常伸屈動(dòng)作，并予患肢按摩，消除腫脹，其目的是為術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)的功能鍛煉創(chuàng)造條件［1］。靜止時(shí)可使用支架使患肢處于功能位延緩靶器官萎縮速度，防關(guān)節(jié)僵硬、肌腱粘連，為后期手術(shù)做準(zhǔn)備。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 包括各項(xiàng)常規(guī)檢查，抽血查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能、心電圖、肺功能測(cè)定，肌電檢查，胸透觀察膈肌活動(dòng)了解膈神經(jīng)功能狀況，并按全麻手術(shù)做好術(shù)區(qū)的清潔、備皮、消毒等術(shù)前準(zhǔn)備。同時(shí)告知患者術(shù)前禁食禁水的時(shí)間和目的。了解患者是否有吸煙史，要求患者絕對(duì)戒煙。評(píng)估患者是否有咽炎和上感，必要時(shí)給予抗生素消炎。

2.2 術(shù)中護(hù)理 術(shù)中應(yīng)調(diào)節(jié)室溫在22℃ ～25℃，相對(duì)濕度保持在60%～70%。要保證患者有充足的氧氣吸入，盡量避免在供受區(qū)肢體進(jìn)行靜脈輸液?；贾⒁獗Ｅ?，以利于靜脈回流，便于觀察肢體的血液循環(huán)情況。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 全麻術(shù)后護(hù)理 術(shù)后6 h去枕平臥，密切監(jiān)測(cè)生命體位變化，觀察患者的血壓、脈搏、呼吸及體溫等情況，保持呼吸道通暢，必要時(shí)可給予氧氣吸入。大多數(shù)患者全麻清醒后術(shù)區(qū)會(huì)疼痛，應(yīng)及時(shí)給予心理護(hù)理。在護(hù)理治療過程中，應(yīng)有高度的責(zé)任心和同情心，語言交流要恰當(dāng)，語調(diào)柔和，使患者得到精神上的支持，處于接受治療的最佳狀態(tài)。同時(shí)創(chuàng)造良好的環(huán)境，減少醫(yī)源性刺激，必要時(shí)給予止疼劑使疼痛緩解。

2.3.2 專科護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防 臂叢神經(jīng)損傷膈神經(jīng)移位術(shù)后需要給予頭頸胸吊帶固定，避免肩外展動(dòng)作，術(shù)后一周臥床休息，保持體位，患肢制動(dòng)，防神經(jīng)吻合口撕裂。注意晨、晚間護(hù)理，防壓瘡。切口處放置沙袋壓迫傷口24～48 h。要注意觀察肢體血運(yùn)、溫度及呼吸情況，尤其是兒童行膈神經(jīng)移位術(shù)易發(fā)生呼吸困難［2］，術(shù)后更應(yīng)密切觀察呼吸變化。同時(shí)，要注意觀察傷口滲血情況，及時(shí)更換敷料，預(yù)防感染。由于頸胸部切口周圍血管豐富，反應(yīng)較重，腫脹比較明顯，因此，術(shù)后第2天即可用頻譜儀進(jìn)行局部照射，2次/d，每次約30分鐘，持續(xù)進(jìn)行一周，以減少滲出，減輕腫脹，并可預(yù)防感染，促進(jìn)神經(jīng)的再生功能恢復(fù)。

2.3.3 飲食指導(dǎo) 由于手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者加強(qiáng)營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、高熱量的事物，如牛奶、雞蛋、雞湯、魚湯、等，禁食酸辣等刺激性食物。同時(shí)多吃新鮮水果及粗纖維青菜，如香蕉、芹菜、韭菜等，預(yù)防便秘。

2.3.4 電刺激療法 手術(shù)一周后，實(shí)施電刺激治療，用神經(jīng)損傷治療儀，一極置于鎖骨上區(qū)頸根部，另一極置于肱二頭肌上，刺激頻率為20次/min，強(qiáng)度視患者具體情況而定，由小逐漸加大，以患者能耐受為準(zhǔn)。2次/d，每次20分鐘。

3 功能鍛煉

3.1 深呼吸練習(xí) 術(shù)后24 h即可指導(dǎo)患者作深呼吸練習(xí)。深吸氣時(shí)作同步意念性屈肘功能鍛煉，以逐漸建立深呼吸與屈肘運(yùn)動(dòng)的聯(lián)系。同時(shí)作患肢各關(guān)節(jié)的被動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng)，注意運(yùn)動(dòng)量不可過猛，以避免造成軟組織撕裂損傷［3］。

3.2 主動(dòng)屈肘運(yùn)動(dòng) 術(shù)后6周開始進(jìn)行有意識(shí)的屈肘動(dòng)作，有利于恢復(fù)大腦對(duì)肢體運(yùn)動(dòng)的支配功能，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)強(qiáng)直。指導(dǎo)患者用健手抬高患肢，用力行屈指及屈腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，循序漸進(jìn)，當(dāng)出現(xiàn)肌肉收縮時(shí)，逐漸屈曲手指及腕關(guān)節(jié)而帶動(dòng)屈曲肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)，每天進(jìn)行多次，并不斷在水平位做屈肘動(dòng)作。期間，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者練習(xí)活動(dòng)的督促指導(dǎo)，及時(shí)視患者的鍛煉感覺調(diào)整運(yùn)動(dòng)量。

3.3 出院指導(dǎo) 患者出院后的功能鍛煉非常重要。一定要向患者反復(fù)強(qiáng)調(diào)鍛煉對(duì)今后的功能恢復(fù)至關(guān)重要，囑患者不要間斷鍛煉，功能鍛煉的幅度要逐步增加，并自我觀察神經(jīng)恢復(fù)征象，同時(shí)長期服用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。一般術(shù)后3～4個(gè)月開始有肱二頭肌收縮，術(shù)后6～12個(gè)月肌力恢復(fù)可達(dá)3級(jí)。因此，要教會(huì)患者功能鍛煉方法，囑患者定時(shí)到醫(yī)院復(fù)診，妥善保護(hù)患肢，注意防寒保暖，如有不適及時(shí)就診。加強(qiáng)功能鍛煉，直到屈肘達(dá)90°以上能完成日常的工作活動(dòng)。

4 護(hù)理體會(huì)

通過認(rèn)真細(xì)致的圍手術(shù)期護(hù)理，以及患者的積極配合，此組患者院內(nèi)無一例呼吸障礙、無褥瘡發(fā)生。加之患者積極配合，精神、飲食狀態(tài)較好，最終功能恢復(fù)均較滿意。

［1］鄧麗銀，顧玉東.臂叢神經(jīng)根性損傷術(shù)前術(shù)后的康復(fù)治療.中華手外科雜志，1998，14(3)：72-77.

［2］顧玉東.臂叢神經(jīng)損傷與疾病的治療.上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1992.

［3］何順芳.臂叢神經(jīng)損傷神經(jīng)束支移位術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理.咸寧學(xué)院學(xué)報(bào)，2007(6)：544.