何時(shí)鳴 潘永斌 白劍 梁勇雄 何淑梅

尿道下裂是胚胎發(fā)育過(guò)程中陰莖腹側(cè)的尿道溝未能完全閉合，而使尿道開(kāi)口于陰莖腹側(cè)或陰囊會(huì)陰等異常部位，是小兒泌尿系統(tǒng)中常見(jiàn)的先天畸形，此病在出生男嬰中發(fā)病率1‰～3‰，現(xiàn)有的手術(shù)治療方法多達(dá)200余種，但尚無(wú)一公認(rèn)的術(shù)式為廣大醫(yī)師所接受［1］。術(shù)后易出現(xiàn)尿瘺、尿道狹窄、假性尿道憩室等并發(fā)癥。包皮內(nèi)板代尿道治療先天性尿道下裂，是一種成功率較高的手術(shù)方法，國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院采用，其手術(shù)一次成功率達(dá)80%～90%。我院從1999年11月起采用此手術(shù)方法治療先天性尿道下裂，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患兒共29例，最小2.3歲，最大7.2歲，平均5.5歲，均為男性，其中陰莖體型22例，陰莖陰囊型7例，27例患兒為首次接受治療，2例曾在外院手術(shù)治療失敗(尿道開(kāi)口于陰莖腹側(cè)中段)，所有患兒均存在不同程度的陰莖下彎畸形，須同時(shí)矯正治療。

1.2 治療方法 術(shù)前根據(jù)患兒有否泌尿系感染而決定是否給予抗感染治療，術(shù)前3 d用肥皂水清洗會(huì)陰部，并用0.5%碘伏涂擦，術(shù)前當(dāng)晚用2%肥皂水灌腸。術(shù)前禁食、禁飲6～8 h。患兒在基礎(chǔ)加硬外麻或骶管麻醉后，先在恥骨上置膀胱造瘺管，使尿流改道。龜頭頂端縫牽引線，于陰莖腹側(cè)尿道外口遠(yuǎn)端作U形切口，切開(kāi)包裹陰莖的皮膚并向兩側(cè)剝離，切除陰莖腹側(cè)纖維索條，使陰莖充分伸直糾正陰莖下彎，游離尿道外口，剪除膜狀尿道，將尿道口下移。測(cè)量陰莖伸直后尿道口至陰莖頭頂端的長(zhǎng)度，量取等長(zhǎng)的陰莖背側(cè)包皮內(nèi)板，并根據(jù)患兒尿道口的直徑?jīng)Q定所需內(nèi)板的寬度，一般約為重18～20mm。將量取的包皮內(nèi)板4個(gè)角各縫合一針牽引形成一矩形，順邊緣切開(kāi)，形成一帶蒂矩形皮瓣，鈍性松解陰莖背側(cè)皮膚和陰莖背側(cè)海綿體。充分松解皮瓣的血管蒂，直至陰莖背側(cè)根部。使皮瓣在無(wú)張力情況下可旋轉(zhuǎn)180°達(dá)陰莖腹側(cè)。用直徑4～5mm的硅膠管做支架，將帶蒂皮瓣環(huán)繞支架管，用(6～7)-0的可吸收縫合線間斷縫合形成皮管，針距約2～3mm。剝離陰莖皮膚與陰莖環(huán)形脫套，將帶蒂的皮管從左側(cè)旋轉(zhuǎn)180°與陰莖長(zhǎng)軸平行，移至陰莖腹側(cè)中線形成新尿道，帶蒂管的縫緣緊貼陰莖海綿體，將原尿道口與皮管近端修剪成對(duì)應(yīng)的斜面［2］，支架管插入原尿道口約3～5cm。用(6～7)-0可吸收進(jìn)口縫合線間斷吻合，針距同樣是2～3mm。將新尿道穿過(guò)陰莖頭隧道達(dá)頂端(舟狀窩處)新尿道口與皮膚縫合，形成新的正常尿道外口。剪開(kāi)陰莖背側(cè)包皮，將背側(cè)包皮轉(zhuǎn)移至陰莖腹，用6-0可吸收線縫合線縫合，縫合緣跨過(guò)包皮內(nèi)板形成的尿道管，皮緣對(duì)合整齊。用絲巾或海綿加壓包扎陰莖體。術(shù)后持續(xù)引流恥骨上膀胱造瘺管，24～48 h后拆除陰莖外敷料，暴露切口，外涂金霉素眼膏保護(hù)創(chuàng)面并用慶大霉素液注入支架管內(nèi)，1次/d。常規(guī)應(yīng)用先鋒類和青霉素類抗生素靜脈注射1周后改口服。根據(jù)患兒對(duì)疼痛的耐受程度適當(dāng)給予口服或肌注止痛藥。術(shù)后第10～12天拔除尿道支架管，拔管后24 h夾閉膀胱造瘺管，自行排尿，觀察有否尿瘺，如無(wú)，則拔出恥骨上膀胱造瘺管，待膀胱造管瘺口閉合后結(jié)束治療。

2 結(jié)果

26例患兒拔了支架管后能，自行排尿，尿液自龜頭處新建尿道口排出，尿錢直徑約3～4mm，個(gè)別患兒尿線呈分叉狀，尿射程均達(dá)1～2尺遠(yuǎn)。陰莖外觀尚可，但陰莖左側(cè)稍顯腫脹。尿道外口位于舟狀窩處或其稍下方。另3例拔管后試行排尿時(shí)發(fā)現(xiàn)新建尿道與原尿道口吻合處有漏滴尿液，檢查發(fā)現(xiàn)均有2～3mm的小孔，本組患兒手術(shù)成功率達(dá)89.6%。術(shù)后隨診3～18個(gè)月，患兒均可站立自行排尿，無(wú)尿道狹窄等。

3 討論

先天性尿道下裂的手術(shù)治療方法多種多樣，但其共同的治療目的是建立一個(gè)伸直的陰莖及完整的尿道開(kāi)口位于龜頭頂端或接近于龜頭頂端，使患兒能正常地控制排尿，成年后具有正常的性生活及生育能力。目前國(guó)內(nèi)除采用此法外，尚有采用膀胱黏膜一期尿道成形術(shù)、尿道延伸術(shù)、Snodgrass尿道成形術(shù)等術(shù)式一期完成尿道下裂的手術(shù)治療。而具體采用何種術(shù)式，須取決于醫(yī)師的技術(shù)能力和患兒的自身?xiàng)l件。

包皮內(nèi)板代尿道治療先天性尿道下裂，在手術(shù)過(guò)程中要盡量松解陰莖腹側(cè)的纖維索帶，切除陰莖腹側(cè)無(wú)彈力的皮膚，充分游離陰莖腹側(cè)的尿道外口并剪去膜狀尿道。操作過(guò)程必須輕柔、少鉗夾，盡量用熱鹽水紗墊壓迫止血，少用電灼，對(duì)于海綿體出血，必要時(shí)用可吸收縫合線進(jìn)行縫扎。重建尿道的首要問(wèn)題是帶蒂的包皮內(nèi)板一定要有豐富的血供［3］，截取包皮內(nèi)板時(shí)要準(zhǔn)確量取長(zhǎng)度及寬度，游離血管蒂時(shí)應(yīng)仔細(xì)操作，盡可能地避免損壞其網(wǎng)狀血管蒂，使皮瓣能得到盡可能多的血供，卷曲縫合成管狀和尿道口吻合時(shí)注意皮緣的對(duì)合和針距，太疏皮緣對(duì)合不良，太密則會(huì)影響皮緣血供，而這兩者均會(huì)使得術(shù)后尿道愈合不佳，形成尿瘺。在將帶蒂尿道從背側(cè)轉(zhuǎn)向腹側(cè)時(shí)注意觀察是否有明顯張力和血供不足現(xiàn)象，如有應(yīng)進(jìn)一步游離血管蒂，使其盡可能無(wú)張力和保證血供的情況下轉(zhuǎn)位，這點(diǎn)是術(shù)后皮管成活和避免尿瘺的關(guān)鍵所在。在尿道內(nèi)放置的支架管注意選擇其粗細(xì)和軟硬度并應(yīng)有數(shù)個(gè)側(cè)孔，這樣可及時(shí)引流尿道內(nèi)的分泌物和大便時(shí)排出的少量尿液，同時(shí)可經(jīng)支架管注入抗菌藥液，達(dá)到?jīng)_洗和防止感染的作用，支架管須妥善固定于龜頭處，防止過(guò)早脫落。本組均采用了恥骨上膀胱造瘺改道，以盡可能地避免了尿液對(duì)術(shù)區(qū)的污染，以及術(shù)后護(hù)理等因素對(duì)術(shù)區(qū)的干擾。便于尿道愈合，且對(duì)小孩的創(chuàng)傷并不大。

術(shù)后傷口疼痛易引起患兒煩躁不安、憋氣等，除可引起傷口裂開(kāi)、出血、引流管脫落外，尚可造成恥骨膀胱造瘺管刺激膀胱壁，引起膀胱痙攣，導(dǎo)致早期自行排尿而污染術(shù)區(qū)，故術(shù)后1～3 d內(nèi)應(yīng)常規(guī)應(yīng)用止痛藥物。6歲以上小孩由于疼痛等刺激可致陰莖勃起，引起出血，故應(yīng)在給予止痛和鎮(zhèn)靜藥的同時(shí)加用己烯雌芬。術(shù)后包皮和龜頭腫脹明顯的患兒可給予糜蛋白酶肌肉注射，1次/d，每次5mg。術(shù)后24～48 h根據(jù)情況拆除陰莖敷料，清除尿道外口和傷口處的結(jié)痂，有資料表明濕潤(rùn)較干燥更有利于傷口的愈合［4］，用金霉素眼膏涂于陰莖切口，以保持局部皮膚水分利于傷口愈合，同時(shí)也使得切口的炎性分泌物不易結(jié)痂，減少感染機(jī)會(huì)。目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用于幾種無(wú)損傷可吸收縫合線，組織反應(yīng)較輕，但吸收時(shí)間常偏長(zhǎng)，因而陰莖切口縫線在較長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)可能因上皮化生形成微孔或形成細(xì)菌感染的因素會(huì)導(dǎo)致線孔漏尿，故術(shù)后7～8 d應(yīng)完全拆除切口縫合線［5］。會(huì)陰部尿道術(shù)本身屬于二類切口手術(shù)區(qū)域，加之包皮內(nèi)板代尿道術(shù)，由于截取了代蒂血管皮瓣形成新的尿道，故最后用來(lái)包裹陰莖創(chuàng)面的皮瓣相對(duì)血供就較差，從而使得術(shù)區(qū)的局部抗感染力下降。因而在術(shù)后抗菌治療就顯得相對(duì)重要，一般應(yīng)選用能同時(shí)針對(duì)革蘭陽(yáng)性和陰性的二聯(lián)藥物效果較佳，如先鋒類和青霉素類。

取材于包皮內(nèi)板制成的尿道皮質(zhì)柔軟，表面光滑，順應(yīng)性好，伸展性強(qiáng)，耐尿液的刺激。針對(duì)這種手術(shù)方式的研究，掌握要點(diǎn)和提高手術(shù)操作技巧，細(xì)致地做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后的處理，是取得手術(shù)成功的關(guān)鍵。

［1］李正，王慧貞，吉士俊.適用小兒外科學(xué).北京人民衛(wèi)生出版社，2001，1221.

［2］俞天麟.手術(shù)學(xué)全集，泌尿外科卷.北京人民軍醫(yī)出版社，1996:443-444.

［3］Desy.W.A.Oosterlinck.W 編.程懷瑾譯.尿道重建手術(shù)圖譜.上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1996:44-81.

［4］PaparelP，Mure O Y，Margarian M，et al.Clm-ent approach to hypospadians in children.prog Urol，2001，11，4:741.

［5］謝家倫，劉文旭，莫家聰.小兒尿道下裂術(shù)后尿瘺的處理.中華小兒外科雜志，2002，23:134.