李群年

翼狀胬肉是眼科臨床常見的一種疾病，也是影響眼部美觀和功能的疾病之一，近年來隨著人們生活水平不斷提高，越來越重視眼部美觀，翼狀胬肉多從眼內(nèi)眥部逐漸向角膜中央生長，也可直接長入角膜中央而影響視功能，治療方法較多，手術(shù)是目前最理想的治療方法之一，但常規(guī)手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率很高，傳統(tǒng)的胬肉單純切除術(shù)復(fù)發(fā)率高達(dá)30% ～70%，為解決手術(shù)后復(fù)發(fā)，我科分別采用異體新鮮羊膜移植術(shù)、自體帶蒂結(jié)膜瓣移植、自體角膜緣干細(xì)胞移植等方法治療翼狀胬肉，取得較好的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我院2006年11月至2010年1月收治的翼狀胬肉患者132例(146眼)，均為原發(fā)性翼狀胬肉，其中男48例(54眼)、女84例(92眼)，左眼75例、右眼71例。年齡45～72歲，平均52.3歲。胬肉生長入角膜內(nèi)1～5mm，全部病例均為鼻側(cè)胬肉，所有病例均在III級以內(nèi)。依照采取不同手術(shù)方式分為三組:Ⅰ組:胬肉切除聯(lián)合自體帶蒂結(jié)膜移植術(shù)52眼;Ⅱ組:胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)48眼;Ⅲ組:胬肉切除聯(lián)合異體人羊膜移植術(shù)46眼。并且依照胬肉分級法將病例分為三級:Ⅰ級33眼，Ⅱ級37眼，Ⅲ級76眼。隨訪6月～32個(gè)月，觀察術(shù)后胬肉復(fù)發(fā)情況、角膜上皮修復(fù)時(shí)間及手術(shù)前后視力變化，統(tǒng)計(jì)分析各組手術(shù)效果的差異。

1.2 手術(shù)材料的制備 ①新鮮羊膜取材與制備，取HBsAg、衣原體、人免疫缺陷病毒及梅毒均陰性的健康孕婦剖宮產(chǎn)所獲得的胎盤(羊膜)，取材均在無菌操作下完成。將胎盤(羊膜)用無菌生理鹽水沖洗干凈，置于含青霉素5×104U/L、鏈霉素5×104U/L及二性霉素B 2.5mg/L的生理鹽水中浸泡10 min，鈍性剝離羊膜，使其與絨毛膜分離。將羊膜平鋪于粘貼手術(shù)巾的紙片上，羊膜的粗糙面與紙的粗糙面相貼，羊膜上皮面向上。將上述附有羊膜的紙片修剪成5cm×8cm大小，置于已滅菌后裝有DMEM甘油液的小瓶內(nèi)，4℃冰箱中保存，于24 h內(nèi)新鮮狀態(tài)下備用;②結(jié)膜瓣的制備，手術(shù)中取自患者同眼上方或下方結(jié)膜組織，帶蒂隨取隨用，取材區(qū)筋膜暴露無需處理結(jié)膜上皮自行修復(fù);③自體角膜緣干細(xì)胞，取自患者同眼下方自體角膜緣干細(xì)胞并帶結(jié)膜組織，隨取隨用，取材區(qū)筋膜暴露無需處理結(jié)膜上皮自行修復(fù)。

1.3 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下操作，用奧布卡因行表面麻醉，消毒鋪無菌巾，置開瞼器，2%鹽酸利多卡因加少許副腎素行局部浸潤麻醉。用球結(jié)膜剪刀或顯微剪刀將胬肉頸部與角膜緣分離，從角膜表面撕除或鈍性剝離胬肉頭部，刮除創(chuàng)緣部分正常角膜組織，廣泛分離切除胬肉體部結(jié)膜上皮纖維血管組織，鼻側(cè)分離達(dá)距半月皺襞2mm處，充分暴露鞏膜，形成5～7mm裸露鞏膜區(qū)，鞏膜表面充分止血，必要時(shí)鞏膜燒灼止血，術(shù)中勿傷眼肌。I組于同側(cè)眼球內(nèi)上方或下方，取大小適中的帶蒂結(jié)膜瓣植片，將植片拖至原胬肉植床處展平覆蓋于鞏膜淺層;II組在同側(cè)眼角膜上方或下方用鉆石刀取大小適中的帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣植片，將植片展平覆蓋于原胬肉植床處鞏膜淺層，干細(xì)胞側(cè)對角鞏膜緣;III組將大小適中的新鮮羊膜材料上皮面向上展平覆蓋于原胬肉植床處鞏膜淺層。三組分別用10～0的尼龍線縫扎，仔細(xì)間斷縫合，將植片固定在植床處淺層鞏膜，II組干細(xì)胞側(cè)固定在角膜淺層。術(shù)中用加入妥布霉素的生理鹽水保持角膜濕潤，術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂四環(huán)素可的松眼藥膏，術(shù)眼包扎。

1.4 術(shù)后處理及觀察 術(shù)眼加壓包扎2 d后，給與典必舒滴眼液點(diǎn)眼1次/3 h，淚然滴眼液點(diǎn)眼4次/d，術(shù)后可口服或全身應(yīng)用抗生素及皮質(zhì)類固醇等藥，術(shù)后10～15 d拆線，于手術(shù)后1個(gè)月左右停藥，病例隨訪觀察6～32個(gè)月。

1.5 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［1］痊愈:手術(shù)區(qū)光滑潔凈，結(jié)膜平整無充血，角膜創(chuàng)面上皮覆蓋，無新生血管和胬肉增生;復(fù)發(fā):結(jié)膜充血明顯，局部增厚，角膜創(chuàng)面有新生血管及胬肉增生。

2 結(jié)果

2.1 各組翳狀胬肉病例術(shù)后臨床療效 各組翳狀胬肉病例術(shù)后結(jié)膜充血水腫明顯，術(shù)后早期植片水腫，估計(jì)與縫線刺激有關(guān)，拆線后2～3周癥狀和體征逐漸減輕直至消失。Ⅰ組:拆線后2～3周后癥狀和體征逐漸減輕直至消失，覆蓋在鞏膜和角膜創(chuàng)面的結(jié)膜瓣早期透明或半透明，輕度水腫增厚，1～2個(gè)月，結(jié)膜平整光滑，愈合良好，所有的角膜創(chuàng)緣都有不同程度病理性改變;Ⅱ組:覆蓋在鞏膜和角膜創(chuàng)面的植片早期水腫，7 d后基本消失，拆線后角膜上皮已基本修復(fù)，胬肉消退，植片生長良好;Ⅲ組:覆蓋在鞏膜和角膜創(chuàng)面的異體羊膜術(shù)后早期透明或半透明，輕度水腫增厚，1～2個(gè)月后羊膜溶解吸收后，結(jié)膜上皮完全覆蓋羊膜，所有的角膜創(chuàng)緣都有不同程度病理性改變色，術(shù)后視力不變或提高，愈合可，熒光素染色不著。

2.2 各組胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 Ⅰ組:2眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.85%;Ⅱ組:1眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.08%;Ⅲ組:1眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.17%。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三組之間復(fù)發(fā)率無顯著性差異。

2.3 各級胬肉復(fù)發(fā)率的關(guān)系 Ⅰ級胬肉無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0;Ⅱ級胬肉1眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為2.70%;Ⅲ級胬肉3眼復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為3.95%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果，Ⅰ級、Ⅱ級與Ⅲ級比較差異有顯著性，P ＜0.05。

2.4 各級胬肉術(shù)后視力情況的比較 Ⅰ級胬肉術(shù)后均在0.6以上，96.7%的視力在0.8以上，效果滿意。而Ⅱ級與Ⅲ級胬肉分別有91.3%和98.1%的視力在0.6以下，多伴有不同程度散光。

2.5 各組上皮修復(fù)時(shí)間比較 角膜緣干細(xì)胞移植組角膜上皮修復(fù)時(shí)間短于其他各組，有顯著性差異。

3 討論

翼狀胬肉是眼科常見疾病，有學(xué)者認(rèn)為，翼狀胬肉是一組織增生性疾病，上皮細(xì)胞呈現(xiàn)高增殖狀態(tài)［2］，嚴(yán)重影響美觀有不同程度的影響視力，手術(shù)復(fù)發(fā)率也較高，影響人們的身心健康。用手電筒及裂隙燈進(jìn)行檢查，根據(jù)胬肉的形態(tài)、大小，所有角膜緣的增生組織必須到達(dá)角鞏膜緣內(nèi)才能診斷［3］。根據(jù)病變形態(tài)及胬肉頭部侵犯位置進(jìn)行分級共分4級:I級為角膜緣部球結(jié)膜肥厚，成球塊狀新生血管;II級為I級表現(xiàn)加胬肉頭部角膜;III級為胬肉頭部近瞳孔緣;IV級為胬肉頭部侵犯瞳孔［4］。目前一般認(rèn)為翼狀胬肉可能與紫外線照射，氣候干燥，接觸風(fēng)沙等有一定關(guān)系。通過檢測了解干細(xì)胞在角膜緣分布情況是上下方部位較多［5］，羊膜移植用于重建眼表面療效確切［6］，羊膜移植治療翼狀胬肉得到廣泛開展，并取得良好療效。傳統(tǒng)翼狀胬肉單純切除術(shù)后因胬肉組織殘留、止血不徹底或術(shù)后繼發(fā)多形核白細(xì)胞的趨化和聚集，釋放血管生長因子，造成了新生血管化，使新生血管和纖維組織大量增生，導(dǎo)致胬肉復(fù)發(fā)率極高［7］。自體角膜干細(xì)胞植片移植后，修復(fù)受損的角膜上皮，提供干細(xì)胞，通過移植片上干細(xì)胞的分裂增生和向心性移行，完成上皮修復(fù)。而相鄰區(qū)的球結(jié)膜移植片起到覆蓋消滅植床的創(chuàng)面，保護(hù)角膜干細(xì)胞的作用。利用干細(xì)胞的柵欄作用抑制結(jié)膜上皮細(xì)胞的長入，防止角膜緣結(jié)膜血管入侵，從而起到阻止復(fù)發(fā)的作用［8］。角膜緣干細(xì)胞移植可以有效阻止異常組織和淺層新生血管侵入角膜的欄柵和屏障，重建角膜干細(xì)胞受損區(qū)的角膜表面和角膜緣屏障，可防止翼狀胬肉復(fù)發(fā)。對保持角膜的透明性與正常生理功能有重要意義［9］?？傊?，胬肉切除聯(lián)合結(jié)膜移植術(shù)、胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)、人羊膜移植術(shù)是治療翼狀胬肉及降低術(shù)后復(fù)發(fā)率較好的方法。三種方法對手術(shù)復(fù)發(fā)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，胬肉切除聯(lián)合角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療翼狀胬肉最好的手術(shù)方式之一。

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