魏璞 高永清 王正銳

青島城陽人民醫(yī)院腦外科2003年至2008年共收治有“后顱窩緊縮”特征的重型高血壓性小腦出血32例，療效顯著，分析報(bào)告如下。

1 資料

1.1 本組男19例，女13例，年齡49～73歲，平均61歲。既往腦卒中病史者6例，冠心病史8例，糖尿病史7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 所選病例入院時(shí)中、重度昏迷13例，嗜睡至淺昏迷19例，且隨時(shí)間意識(shí)狀態(tài)逐漸惡化;查體尚能合作者中構(gòu)音障礙4例，眼震7例，眼運(yùn)動(dòng)障礙2例;術(shù)前Glasgow評(píng)分均＜9分。一側(cè)瞳孔散大者5例，雙側(cè)瞳孔散大者3例。

1.3 顱腦CT所見 出血部位小腦半球18例，小腦蚓部6例，半球累及蚓部8例，破入腦室者12例，四腦室鑄型并側(cè)腦室擴(kuò)大9例。術(shù)前出血量按多田公式計(jì)算＜10 ml 2例，10～30 ml 28例，＞30 ml 2例。全部病例術(shù)前CT均有“后顱窩緊縮”征。

1.4 手術(shù)方式及術(shù)后處理 ①均行后顱窩開顱去骨瓣減壓并血腫清除術(shù)。全麻后取俯臥位，采用枕下正中直切口或倒鉤形切口，向下至C2棘突區(qū)，枕骨鱗部鉆孔并擴(kuò)大骨窗達(dá)5 cm×5 cm，咬開枕骨大孔及寰椎后弓2cm，Y型剪開硬腦膜，減小吸引器吸力，冷光源直視下快速清除血腫并嚴(yán)密止血。對(duì)于血腫已破入第四腦室者，由破口盡量徹底清除第四腦室內(nèi)的血腫。反復(fù)沖洗至無新鮮滲血后，置引流管于血腫腔內(nèi)，腦硬腦膜減張縫合，逐層嚴(yán)密縫合肌層及皮膚;②對(duì)伴有中一重度腦積水者先行腦室外引流術(shù)并置管，再行后顱窩開顱血腫清除術(shù);③術(shù)后依據(jù)血腫腔、腦室系統(tǒng)殘余血腫量及再出血情況，注射尿激酶1萬～3萬U，夾閉2～3 h，2次/d。10 d內(nèi)待動(dòng)態(tài)CT清除血腫滿意并腦室引流夾管24 h證實(shí)腦室通暢后拔管;④出血破入腦室者術(shù)后均行置腰池持續(xù)引流致腦脊液清亮后拔管;⑤術(shù)前血壓高于200 mm Hg者術(shù)后呼吸機(jī)控制呼吸2～3 d，逐漸撤機(jī)，以預(yù)防難以控制的高血壓引起再出血;⑥術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，加強(qiáng)呼吸道管理，煩躁者務(wù)必使用鎮(zhèn)靜劑。常規(guī)予抗感染、脫水、神經(jīng)營養(yǎng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等治療。

2 結(jié)果

本組無術(shù)后直接死亡。一周內(nèi)清醒18例。術(shù)后再出血致小腦內(nèi)血腫1例，致腦室內(nèi)血腫2例，均采用向引流管內(nèi)注入尿激酶逐步融化血塊，術(shù)后均清醒。術(shù)后合并呼吸道感染13例，消化道出血2例。3例死亡，2例為腦功能衰竭，1例為肺感染。死亡率為9.37%。6個(gè)月后按日常生活能力(ADL)評(píng)定I級(jí)17例，II級(jí)8例，III級(jí)2例，IV級(jí)2例。

3 討論

小腦出血占腦實(shí)質(zhì)性出血的10%［1］，因癥狀無特異性，早期不易引起患者重視，并因與椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀相似易誤診漏診［2］。小腦位于后顱窩，容積代償性小，以三對(duì)腳與脊髓、前庭神經(jīng)、腦干、大腦密切關(guān)系，構(gòu)成復(fù)雜的生理病理基礎(chǔ)，故病情變化快，重者可直接壓迫腦干或破入四腦室，阻斷腦脊液循環(huán)，顱內(nèi)壓急聚升高，很快昏迷，呼吸表淺不規(guī)則，瞳孔散大，枕骨大孔疝形成而突然死亡。若能及時(shí)診斷搶救治療可顯著降低病死率。

目前幕下血腫通常以血量≥10 ml為手術(shù)指征，有報(bào)道≥8 ml即應(yīng)手術(shù)。本組3例血腫＜10 ml而影像學(xué)上存在“后顱窩緊縮”征表現(xiàn)，經(jīng)保守治療病情逐漸加重。可見，由于后顱窩容積、腦水腫程度等因素個(gè)體差異，小腦血腫量≥10 ml不能作為小腦出血開顱手術(shù)的絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)CT顯示后顱窩基底池閉塞，第三腦室和側(cè)腦室擴(kuò)大，第四腦室受壓消失或被鑄型血塊堵塞，即“后顱窩緊縮”征患者，很快會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化［3］，應(yīng)及早手術(shù)開顱清除血腫。

本組病例均采取后顱窩開顱清除血腫，咬開枕骨大孔及寰椎后弓，相當(dāng)于擴(kuò)大了后顱窩的容積，提高了代償能力，有效緩解了腦水腫高峰時(shí)對(duì)腦干的壓迫，且從解剖上解決了枕骨大孔疝的發(fā)生基礎(chǔ)，提高了搶救成功率，縮短了患者的昏迷時(shí)間。腦室外引流，主要解除顱內(nèi)高壓。腰池持續(xù)引流，主要引流第三、四腦室血腫液，疏通腦脊液循環(huán)，同時(shí)能快速清除殘存于蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，防止腦室系統(tǒng)粘連或蛛網(wǎng)顆粒堵塞，減少術(shù)后腦積水的發(fā)生，提高存活率和生存質(zhì)量。

總之，小腦出血病情進(jìn)展快，危險(xiǎn)程度高。當(dāng)影像學(xué)表現(xiàn)有“后顱窩緊縮”征時(shí)積極行后顱窩血腫清除及減壓術(shù)可提高臨床治療效果。術(shù)后嚴(yán)格控制血壓，有效鎮(zhèn)靜避免躁動(dòng)對(duì)防止再出血至關(guān)重要。及時(shí)行腰池持續(xù)引流術(shù)可迅速清除腦室內(nèi)積血及降解產(chǎn)物，減少腦組織繼發(fā)損害，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。

［1］王維治，羅祖明，崔麗英，等.神經(jīng)病學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002:145.

［2］蔣秀娟.43例小腦出血臨床分析.心腦血管病防治，2008，8(4):269.

［3］Schmidek.H.H.神經(jīng)外科手術(shù)學(xué).人民衛(wèi)生出版社.