陳素青

異位妊娠(ecto picpre gnancy，EP)是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，發(fā)病率為1%，有逐年增加的趨勢，并有導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的危險(xiǎn)，一直被視為具有高度危險(xiǎn)的妊娠早期并發(fā)癥［1］。隨著陰道B超、血β-HCG檢測技術(shù)的提高，以及婦科醫(yī)生對(duì)EP高度警惕，絕大多數(shù)EP已能在早期未破裂前確診，從而為藥物治療創(chuàng)造了條件。我院2004～2008年以來對(duì)64例未破裂型異位妊娠患者采取保守治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例，年齡17～36歲，平均27歲，其中未產(chǎn)婦35例，經(jīng)產(chǎn)婦29例，45例患者有藥物流產(chǎn)史和人工流產(chǎn)史，2例患者為二次異位妊娠。有腹痛33例，陰道不規(guī)則出血41例，帶環(huán)受孕10例。診斷依據(jù):根據(jù)臨床表現(xiàn)，停經(jīng)及腹痛，下腹墜脹，陰道少量不規(guī)則出血史，B超示宮內(nèi)無妊娠跡象，附件區(qū)見包塊，血、尿絨毛膜促性腺激素(HCG)實(shí)驗(yàn)陽性確認(rèn)為異位妊娠。用藥指征:生命體征平穩(wěn)，無暈厥癥狀;尿HCG陽性，血β-HCG在1000～5000mIU/L;B超示異位妊娠包塊≤5cm;肝腎功能、凝血功能正常，血常規(guī)在正常范圍。

1.2 方法 甲氨喋呤(MTX)0.4mg/kg，1次/d，臀部肌注，連用5d為一療程。療程結(jié)束后4～7d，血β-HCG下降＜15%者開始第二療程;口服米非司酮25mg，1次/12h，血β-HCG下降＞15%時(shí)停藥觀察，總量＜600mg。

1.3 監(jiān)測指標(biāo) 密切觀察生命體征、腹痛及陰道出血情況，在治療的3、7、10d抽血查血β-HCG，肝腎功能，血常規(guī)，以觀察胚胎存活與否及藥物毒副反應(yīng)，每周行B超檢查了解盆腔包塊、妊娠囊及直腸窩積液情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:腹痛、陰道流血癥狀消失;血β-HCG降至正常或降至800mIU/L以下;異位妊娠包塊不再擴(kuò)大或縮小、消失。失敗:治療期間，出現(xiàn)腹痛加重，血β-HCG不下降或增高，盆腔包塊未縮小或增大，治療過程中出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)征，行剖腹探查術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 57例保守治療成功率89%(57/64)。7例(11%)改行手術(shù)，7例中或因血β-HCG升高，或因附件區(qū)包塊增大及不能忍受腹痛或藥物副反應(yīng)而改行手術(shù)，其中多數(shù)患者兼有以上或兩種以上原因，術(shù)中探查腹腔內(nèi)出血2例達(dá)400ml，其余 5 例均 ＜200ml。

2.2 療程和藥物用量 需行MTX2個(gè)療程治療者7例，占11%。人均使用NTX5.23d，人均用量114mg，米非司酮人均使用7.1d，人均用量355mg。

2.3 藥物副反應(yīng) 10例出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，2例出現(xiàn)口腔潰瘍，12例出現(xiàn)食欲不振、乏力、精神倦怠。未發(fā)現(xiàn)有骨髓抑制及肝腎功能異常的癥狀。

2.4 血β-HCG下降與臨床癥狀消失情況 33例血β-HCG3 d后大幅下降，7d后27例血β-HCG降至正常;32例血 β-HCG下降至800mIU/L，有5例血β-HCG持續(xù)不降，改為手術(shù)治療。臨床癥狀1周內(nèi)消失49例。

2.5 包塊縮小時(shí)間 45例包塊直徑＜3cm者用藥7d后包塊明顯縮小或消失。12例包塊直徑在4～5cm者，14d以后縮小到3cm以下或消失。

3 討論

3.1 藥物保守治療的優(yōu)點(diǎn) 隨著異位妊娠發(fā)生率的逐年上升且漸趨年輕化，未曾生育的患者逐漸增多，本組占54.7%(35/64)，藥物治療EP作為一種非創(chuàng)傷性治療方法，盡可能的保留了輸卵管，為要求生育患者提供了更多的受孕可能，且因?yàn)椴恍枰_腹，易被患者接受。婦科超聲診斷技術(shù)的進(jìn)步和血β-HCG檢測技術(shù)靈敏度的增加，使很多異位妊娠在破裂或流產(chǎn)前得以診斷，為藥物保守治療提供了條件。

3.2 正確認(rèn)識(shí)治療反應(yīng)，準(zhǔn)確把握手術(shù)指征 MTX是抗代謝藥，是葉酸的拮抗劑，可與二氫葉酸還原酶結(jié)合，干擾二氫葉酸還原為四氫葉酸，使DNA合成受阻。MTX治療異位妊娠的主要作用表現(xiàn)在抑制細(xì)胞型滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖，進(jìn)而影響中間型及合體型滋養(yǎng)細(xì)胞的形成［2］。滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)此藥相對(duì)的敏感，用藥后滋養(yǎng)細(xì)胞受阻，從而使異位妊娠胚胎停止發(fā)育，終被吸收。米非司酮對(duì)異位妊娠的作用機(jī)制與抗早孕機(jī)制相似，因其與內(nèi)源性黃體酮競爭受體，產(chǎn)生較強(qiáng)的抗黃體酮作用。使妊娠的蛻膜及絨毛組織變性壞死，影響胚胎的發(fā)育。且可作用于下正腦和垂體的水平，使LH、FSH下降，黃體溶解，從而使妊娠不能維持。兩者聯(lián)合應(yīng)用成功率高，可減少輸卵管破裂的危險(xiǎn)性，主張其治療指征可以放寬，可以用于有胎兒波動(dòng)或治療血β-HCG＞2000mIU/L的患者［3］。本組資料64例中，57例保守治療成功，7例采取手術(shù)治療。7例患者病灶包塊無明顯縮小，其中5例血β-HCG持續(xù)下降，腹痛癥狀加重，因腹腔內(nèi)出血，輸卵管妊娠破裂，行手術(shù)治療;另2例因包塊增大，不能耐受藥物副反應(yīng)而改行手術(shù)。有資料顯示，在保守治療過程中，發(fā)現(xiàn)血β-HCG并非呈持續(xù)下降的趨勢，有可能出現(xiàn)先下降，再反彈升高，再下降的情況，認(rèn)為是MTX注射后抑制快速增長的滋養(yǎng)細(xì)胞，摧毀胚胎及胎盤絨毛，使異位妊娠流產(chǎn)，在此過程中加快了HCG的釋放，致使血β-HCG一段時(shí)間內(nèi)有所升高，又逐漸下降。目前有的醫(yī)院將血 β-HCG、腹痛加重、附件包塊增大作為治療失敗，改行手術(shù)的指征。婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)了解用藥后的反應(yīng)、表現(xiàn)及疾病轉(zhuǎn)歸的規(guī)律，正確分析B超和血β-HCG血測結(jié)果以及患者治療后的反應(yīng)，準(zhǔn)確把握手術(shù)指征，減少不必要的手術(shù)，提高保守治療成功率的關(guān)鍵。關(guān)于藥物的副作用，本組患者有輕度的惡心、嘔吐、食欲下降等胃腸道反應(yīng);2例出現(xiàn)口腔潰瘍，未發(fā)現(xiàn)有骨髓抑制及肝腎功能異常的癥狀。MTX治療的安全性已通過大量滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤后得到證實(shí)，它不誘發(fā)其他腫瘤，也不致增加以后妊娠的流產(chǎn)率和畸胎率?？傊?，MTX聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠是一種較好的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:67-68.

［2］歐俊，吳效科.異位妊娠的治療癥狀.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(5):309.

［3］郭燕燕，周世梅.實(shí)用婦產(chǎn)科藥物治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:317-318.