龐喜俠 趙文霞

胎盤植入是產(chǎn)科中少見(jiàn)而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可造成孕產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后大出血、感染、甚至死亡，近年來(lái)，該病發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì)，以往多對(duì)胎盤植入行子宮切除術(shù)，以挽救患者生命，但使患者喪失生育功能，對(duì)產(chǎn)婦生理及心理造成某種程度的傷害。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外也不乏采取保守治療而成功保留子宮的報(bào)道，我院自2005年5月至2008年9月對(duì)28例胎盤植入的患者采用局部注射甲氨喋呤(MTX)的治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2001～2009年上海市虹口區(qū)各二級(jí)醫(yī)院胎盤植入病例共28例，其中，部分胎盤植入患者27例，完全性胎盤植入1例，年齡20～35歲，平均28.3歲，孕周32+6～42+6周，平均38+2周，初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦20例，本次妊娠前人流次數(shù)1～5次，平均3次，有前次剖宮產(chǎn)史3例，合并前置胎盤1例，有正規(guī)產(chǎn)前檢查者7例，無(wú)正規(guī)產(chǎn)前檢查者21例，28例均系子宮下段剖宮產(chǎn)患者。

1.2 治療方法 用20 ml注射器將MTX 100 mg用生理鹽水稀釋至10 ml，抽取1～2 ml(視植入面積大小)穿刺至胎盤組織，注射一個(gè)部位后，穿刺針退至胎盤附著處后改變方向再次注射，如此向多個(gè)方向注射。最大劑量為MTX 20 mg。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮，嚴(yán)密觀察患者生命體征、子宮收縮及陰道流血清況，并定期復(fù)查肝、腎功能、血常規(guī)及影像學(xué)檢查，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG。

1.3 療效判定 ①痊愈:術(shù)后陰道流血漸停止，血HCG逐漸下降至正常，B超提示宮腔內(nèi)無(wú)異常團(tuán)塊回聲;②無(wú)效:陰道持續(xù)流血不減少或增多，血HCG不下降，B超檢查無(wú)變化。

2 結(jié)果

本組28例患者中7 d痊愈8例，14 d痊愈12例，28 d痊愈7例，有1例因胎盤完全植入于產(chǎn)后一直陰道流血，期間有組織排出，于第36天發(fā)生陰道大量流血約1000 ml，經(jīng)刮宮、輸血等治療后痊愈。本組部分植入者均痊愈，完全植入中僅1例因大出血而刮宮、輸血，但均未行子宮切除術(shù)。

3 討論

3.1 病因及誘發(fā)因素 胎盤植入的病因尚不清楚，正常情況胎盤只植入子宮內(nèi)膜，而不會(huì)植入肌層。常見(jiàn)胎盤植入的誘發(fā)因素有:①子宮內(nèi)膜損傷:有子宮手術(shù)史;②胎盤附著部位異常;③高齡孕婦。顯而易見(jiàn)，如果因多次宮腔手術(shù)、剖宮產(chǎn)、前置胎盤、感染等原因造成局部?jī)?nèi)膜生長(zhǎng)不良，絨毛便可侵蝕植入到子宮肌層，形成植入性胎盤［2］。

3.2 發(fā)病率 近年來(lái)，隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等增多，胎盤植入發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，發(fā)病率不一，國(guó)外為1/93000～1/540［3］，國(guó)內(nèi)為 0.4%［4］，國(guó)內(nèi)較國(guó)外高。

胎盤植入可發(fā)生于妊娠的各個(gè)時(shí)期，本組28例患者均有人工流產(chǎn)史，與 Miller等［5］報(bào)道相似

3.3 臨床表現(xiàn) 患者在妊娠期可無(wú)自覺(jué)癥狀，對(duì)胎兒的發(fā)育也無(wú)影響［1］，大多數(shù)于胎兒娩出后診斷，少部分于產(chǎn)前超聲診斷。本組產(chǎn)前超聲提示者4例，剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)24例，探查宮腔胎盤植入面積在3 cm×4 cm～10 cm×8 cm大小不等，胎盤植入周圍血流信號(hào)豐富，故出血較洶涌，本組手術(shù)時(shí)出血約300～1180 ml，平均(423±45.3)ml，所選擇的對(duì)象均經(jīng)過(guò)宮縮劑、鉗夾胎盤組織、刮匙刮宮、縫扎等方法出理，術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)活動(dòng)性出血，治療后隨訪血HCG最短7 d降至正常，最長(zhǎng)36 d，平均24.7 d，隨訪肝腎功能正常，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞4.0×109/L。

3.4 診斷

3.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要包括，孕婦血清甲胎球蛋白(AFP)檢測(cè);孕婦血清肌酸激酶(CK)檢測(cè);孕婦血清游離胎兒DNA檢測(cè)等。

3.4.2 影像學(xué)檢查 主要指彩色多普勒超聲，以下影像有助確診:①?gòu)V泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流;②局灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流;③膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)較多血管;④胎盤基底可見(jiàn)明顯靜脈叢;⑤胎盤后間隙消失。雖然簡(jiǎn)便易行但無(wú)法確認(rèn)侵入程度存在一定假陽(yáng)性，故而必要情況應(yīng)綜合考慮或者借助三維多普勒、MRI或者灰階血流檢查等高敏感度方式。

3.4.3 我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)可作為確診指標(biāo) ①剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤不剝離，行人工剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連致密，難以分離，胎盤與子宮壁間無(wú)明顯界限;②經(jīng)過(guò)鉗刮、刮匙刮宮后仍刮不下，且出血較多;③B超提示:宮腔內(nèi)胎盤與子宮肌壁間界限不清，有豐富血流;④病理診斷，證實(shí)為變性壞死的胎盤組織。

3.5 治療 應(yīng)盡量采用保守治療，并且遵循療效顯著副作用及無(wú)損傷的原則，常用藥物有甲氨蝶呤(MTX)、氟尿嘧啶(5-FU)、米非司酮(RU-486)、天花粉及中藥等。

MTX為葉酸類抗代謝化療藥物，選擇性作用于DNA合成期，能促使滋養(yǎng)葉細(xì)胞變性壞死脫落排出［6］。全身用藥方案很多易引起黏膜炎癥、骨髓抑制、肝硬化、腎臟損害等，本組局部用藥，最大劑量為20 mg，故未用四氫葉酸鈣解毒，用藥后未見(jiàn)肝腎功能等損害。

本文應(yīng)用MTX局部胎盤部位注射，術(shù)后輔以抗生素預(yù)防感染，催產(chǎn)素促子宮收縮，并嚴(yán)密觀察生命體征、子宮收縮及陰道流血清況，定期復(fù)查肝腎功能和血常規(guī)超聲等，同時(shí)監(jiān)測(cè)血HCG。取得了很好的效果。無(wú)子宮切除病例，僅1例輸血病例。該法療效確切，可保留子宮及生育功能，值得臨床推廣。

［1］王輝，張建華，吳味辛.植入性胎盤23例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2005，21(2):93-95.

［2］樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004:224-227.

［3］Campbell FT.placenta accrete:a case study.Crit Care Nurs Clin North Am，2004，16(2):231-232.

［4］張篤華，金明華.48例胎盤植入的臨床特征分析.醫(yī)學(xué)臨床研究，2007，24(5):853-855.

［5］Miller DA，Chollet JA，Goodwin TM.Clinical risk factor for placents prewia.Am J Obstet Gynecol，1997，177(1):210-214.

［6］孟凡.11例剖宮產(chǎn)疤痕妊娠臨床分析和局部注射MTX療效觀察.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2004，20(5):274-275.