劉勇

肱骨近端骨折是一種常見骨折,約占全身骨折的 5%,占所有肱骨骨折的 45%[1]。大多數(shù)肱骨近端骨折無移位或移位較小,可采用非手術(shù)治療。但對于損傷嚴重,移位大的骨折需要手術(shù)治療,由于內(nèi)固定手術(shù)的方法較多,故臨床效果存在很大分岐。本院 2005年 4月至 2008年 5月采用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折 30例,取得滿意療效,現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組 30例,其中男 17例、女 13例,19例為摔傷,11例為車禍傷。年齡 30～78歲。Neer分型:2部分骨折 10例,3部分骨折 15例,4部分骨折 5例。術(shù)前常規(guī)患側(cè)肩關(guān)節(jié)三位重建 CT,進一步明確骨折塊的移位方向及分型。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用臂叢或全身麻醉,取仰臥位,患肩墊高,前方弧形切口,三角肌胸大肌間隙入路。在切口近端暴露頭靜脈,并保護其內(nèi)側(cè)的組織相連,切開頭靜脈外側(cè)筋膜,隨胸大肌向內(nèi)牽開,上肢輕度外展,鈍性分離三角肌下滑囊、骨折端周圍軟組織及血腫,可觸及骨折端及肱骨頭。檢查肩袖是否撕裂及破裂,盡量保護肩袖、關(guān)節(jié)囊等軟組織血液循環(huán),清理血腫及嵌入的軟組織,用可吸收縫線分別在大小結(jié)節(jié)與岡上肌肩胛下肌止點交界處的肌腱部穿引并牽開,繼續(xù)暴露出肱骨頭,并與肱骨干對合復位,克氏針臨時固定[2]。對于骨折端壓縮明顯缺損大的患者予取自體髂骨植骨。對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)有肩袖損傷及關(guān)節(jié)囊撕裂的患者予以修補?；顒蛹珀P(guān)節(jié)觀察肩關(guān)節(jié)的活動有無肩峰撞擊,再予 C臂機透視,見骨折端固定牢固,骨折端對位好后沖洗,置皮管引流,縫合包扎。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者上肢行懸吊固定,術(shù)后第 2天拔除切口引流后就可進行輕度被動擺動鍛煉,術(shù)后 2周后予肩關(guān)節(jié)主動范圍內(nèi)的有限鍛煉,如鐘擺式鍛煉,4周后行肩關(guān)節(jié)的外展上舉功能鍛煉。一般術(shù)后 8周左右肩關(guān)節(jié)功能可大部分恢復。

1.4 療效判斷標準 術(shù)后功能恢復情況根據(jù)Neer評定法進行綜合評估[3]。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者隨訪 4～12個月,平均 6個月。術(shù)后未見骨折再移位,無創(chuàng)口感染,無骨折不愈合,無肱骨頭壞死,無內(nèi)固定松動折斷,無腋神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。肩關(guān)節(jié)功能按Neer療效評分系統(tǒng)評定,優(yōu) 18例,良 10例,可 2例,優(yōu)良率93.3%。

3 討論

肱骨近端骨折是指肱骨外科頸以遠 1～2 cm至肱骨頭關(guān)節(jié)面之間的骨折,包括肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干近端等結(jié)構(gòu)的骨折。隨著年齡的增長,其發(fā)生率也隨之增加[4]。目前多數(shù)學者認為,骨質(zhì)量差,移位明顯的 2、3部分骨折以及患者較年輕的 4部分骨折是切開復位內(nèi)固定的指征[5]。目前對于移位的NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型骨折大多數(shù)學者都主張手術(shù)治療。手術(shù)固定方法繁多,而傳統(tǒng)的內(nèi)固定方法如克氏針鋼絲張力帶固定,拉力釘,髓內(nèi)釘?shù)扔捎诠潭ú焕喂?易松動,不能行早期肩關(guān)節(jié)鍛煉,易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。而T形鋼板,三葉草形鋼板,雖能增加骨折端的穩(wěn)定性,但由于體積大,厚度較厚,與骨面上粘附差,術(shù)中軟組織剝離多,可影響肱骨頭血運,增加肱骨頭壞死及骨折不愈合的機率。肱骨近端鎖定鋼板靠鋼板螺孔的內(nèi)螺紋和螺釘釘尾的外螺紋鎖定形成一整體,鎖定螺釘之間相互成角,具有空間上成角穩(wěn)定性,即使在骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折中,螺釘仍具有較好的錨合力和抗拉力,避免螺釘松動及復位的丟失,可以早期進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,促進功能恢復,預防粘連。其次肱骨近端鎖定鋼板通過鋼板與螺釘?shù)逆i定構(gòu)成一種類似內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu),允許在接骨板和骨骼之間存在一定空隙,可以減少軟組織剝離,最大限度的保護了骨膜和骨的血運,減低了肱骨頭無菌性壞死的可能[6]。

總之,肱骨近端鎖定鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定,操作簡單,并發(fā)癥少,并可使患者早期進行關(guān)節(jié)功能鍛煉,療效滿意。筆者通過比較肱骨近端鎖定鋼板與 T型鋼板、三葉草鋼板治療肱骨近端骨折的療效認為肱骨近端鎖定鋼板設計更合理。

[1] Court-Brown CM,GargA,McQueenMM.The epidemiology of proximal humeral fractures.ActaOrthop Scand,2001,72:365-371.

[2] 文毅英,等.鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折.臨床骨科雜志,2009,12(1):109.

[3] 楊吉青,尚希福,江和明,等.肱骨近端骨折手術(shù)與非手術(shù)治療的療效比較.中國臨床保健雜志,2008,11(4):392.

[4] 侯明亮.應用帶鎖髓內(nèi)釘治療肱骨骨折的并發(fā)癥原因分析與預防措施.新鄉(xiāng)醫(yī)學院學報,2007,24(5):529.

[5] 吳連國,史曉林,陸建陽,等.肱骨近端鎖定鋼板治療骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折的近期療效.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2007,15(5):6.

[6] 張德光,劉福全,劉愛華.肱骨近端骨折鎖定加壓接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折.中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(11):836.