王麗娜

鼻出血是耳鼻喉科常見(jiàn)的急癥之一,老年常伴有多種內(nèi)科病癥,臨床處理比較棘手。臨床傳統(tǒng)上使用前后鼻孔填塞治療頑固性鼻出血,雖有一定療效,但其具有盲目性并可能引起并發(fā)癥。鼻內(nèi)窺鏡下治療老年頑固性鼻出血,其治療的基本原則是明確出血部位,選用合適的手段快速、有效的止血。本科自 2006年 1月至 2009年 6月共收治 72例此類(lèi)患者,均成功治愈,現(xiàn)將治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組 72例,其中男 60例,女 12例;年齡 60～85歲,病程 2～14 d。均為單側(cè)鼻出血,其中右側(cè) 42例,左側(cè) 30例。入院前均常規(guī)行鼻腔填塞無(wú)效。鼻內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)位于下鼻道 16例,中鼻道后端 12例,鼻中隔部 15例,鼻底 3例,鼻咽后壁 2例;出血點(diǎn)不明 24例。伴中隔嚴(yán)重偏曲 6例,有高血壓病史 30例,糖尿病病史 15例。

1.2 治療方法 患者取仰臥位。在內(nèi)鏡引導(dǎo)下先用吸引管清除鼻腔內(nèi)積留的凝血塊,初步判斷出血部位,鼻內(nèi)鏡下用1%地卡因+0.1%腎上腺素棉片表面麻醉出血側(cè)鼻腔粘膜,盡可能地收縮中、下鼻甲粘膜,充分暴露下鼻道穹隆頂部、嗅裂鼻中隔部以及中鼻道后上部等區(qū)域,吸引器邊吸引邊仔細(xì)尋找出血部位。如果處于出血狀態(tài),可沿著出血方向邊吸血邊尋找;若處于出血間歇期,內(nèi)鏡下使用吸引器頭觸探尋找出血點(diǎn),明確出血部位后,可采用微波或電凝止血。無(wú)活動(dòng)出血發(fā)現(xiàn)鼻腔粘膜糜爛者應(yīng)用明膠海綿貼附于糜爛創(chuàng)面,再用艾氟隆填塞鼻腔;對(duì)于鼻腔活動(dòng)性出血部位,予鼻內(nèi)鏡下用微波輻射端接觸出血部位粘膜,50～60W熱凝數(shù)秒至局部組織發(fā)白即可;對(duì)嚴(yán)重鼻中隔偏曲患者在全麻下行中隔糾正,找到出血點(diǎn)后行雙極電凝燒灼;精神緊張者應(yīng)用安定 10mg肌肉注射,血壓過(guò)高者應(yīng)用降血壓藥物。

2 結(jié)果

本組 72例中,均一次手術(shù)成功。均未發(fā)生鼻腔粘連、中隔穿孔、心腦血管意外等并發(fā)癥,術(shù)后隨訪 3個(gè)月均未發(fā)生再出血。

3 討論

老年人鼻出血多發(fā)生于鼻腔后部,出血量大,不易自止。鼻腔后部的出血,由于部位隱蔽,難于觀察出血具體位置,填塞難免有盲目性,很難確保對(duì)出血靶點(diǎn)充分填壓而使止血失敗。前后鼻孔填塞易造成鼻黏膜損傷,局部極度不適,鼻腔鼻竇感染,咽鼓管引流不暢,尤其對(duì)老年患者更易引起嚴(yán)重并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡具有廣角、直視、清晰及損傷小等優(yōu)點(diǎn),對(duì)出血較隱蔽的部位如下鼻道,中鼻道及嗅裂可在直視下配合吸引器操作,邊吸引邊檢查。能夠準(zhǔn)確地探明出血的部位,在直視下通過(guò)微波,微填塞等方法完成鼻出血的治療,操作簡(jiǎn)單、迅速、效果好,且痛苦小,患者易于接受,可避免鼻腔過(guò)度填塞及其復(fù)雜治療所造成的痛苦和并發(fā)癥,尤其適用于年老體弱及不能耐受手術(shù)者。同時(shí)老年人鼻出血者因常伴有心血管疾病,一般鼻出血較兇猛,反復(fù)發(fā)作,情緒不穩(wěn)定,應(yīng)對(duì)老年患者全身情況和鼻出血狀況進(jìn)行綜合分析并采取相應(yīng)措施。

鼻出血治療的關(guān)鍵是明確出血原因,找到出血點(diǎn)。醫(yī)生一定要仔細(xì)檢查,尋找出血部位,適當(dāng)使用局部血管收縮劑和黏膜表面麻醉劑,在吸引器的幫助下,爭(zhēng)取一次止血成功;鼻內(nèi)窺鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)者,不要放棄,老年人鼻出血部位多位于鼻腔后段,如有鼻中隔偏曲,則通常在偏曲的突出處或后面,對(duì)于該類(lèi)患者盲目鼻腔填塞,可加重鼻黏膜損傷,增加患者的痛苦,且鼻腔填塞不能達(dá)到出血部位。而行鼻中隔矯正術(shù)后不僅可使鼻中隔黏骨膜張力下降,而且可充分暴露出血部位,使鼻腔填塞能有效進(jìn)行,止血容易成功。應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡治療鼻出血,視野清楚,可直視下尋找出血點(diǎn),無(wú)需填塞,尤其是高位偏曲的鼻中隔后上部、棘突后方等不易發(fā)現(xiàn)處更為有利。但鼻出血兇猛時(shí),鼻內(nèi)窺鏡下尋找出血點(diǎn)亦十分困難為其缺點(diǎn)。對(duì)于中鼻道內(nèi)出血者,以往多反復(fù)填塞鼻腔,因難以壓迫出血點(diǎn),止血效果差。鼻出血的發(fā)生常與血壓的升高有因果關(guān)系,高血壓可使已閉塞的出血血管再次破裂,再次發(fā)生搏動(dòng)性出血。因此,高血壓病的鼻出血患者宜盡早入院,積極治療高血壓,結(jié)合發(fā)病前的基礎(chǔ)血壓,不能使舒張壓降至低于出血、前水平為宜。

綜上所述,鼻內(nèi)窺鏡檢查亮度大、窺視范圍大、視野清晰,能檢查鼻腔深部隱蔽部位,可以邊抽吸邊檢查,明確鼻出血的部位。鼻內(nèi)窺鏡和微波探頭所占據(jù)的空間相對(duì)較小,直視觀察下操作精確,簡(jiǎn)便靈活,止血準(zhǔn)確、迅速,止血效果好,最大限度地減少對(duì)周?chē)＝M織的損傷,減少了患者的痛苦?？傊?鼻內(nèi)窺鏡治療鼻出血具有準(zhǔn)確、迅速、方便、止血效果好、痛苦小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),值得臨床推廣應(yīng)用。

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