吳萍萍,鮑仕鳳,謝發(fā)琴

(皖南醫(yī)學(xué)院附屬弋磯山醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科,安徽 蕪湖241001)

PICC是指經(jīng)外周靜脈(肘正中靜脈、需要靜脈、頭靜脈)穿刺置入的中心靜脈導(dǎo)管。其作為一項(xiàng)新技術(shù)在臨床應(yīng)用范圍廣泛,尤其在腫瘤病人輸注化療藥物、長(zhǎng)期輸液、靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療和搶救危重患者等方面發(fā)揮了重要作用。在置管過程中,如何正確地選擇封管液種類、劑量及封管液推注方法是留置成功的關(guān)鍵[1]。熟練的操作、固定及合理沖管也同樣不可忽視。作者對(duì)應(yīng)用 PICC的 268例腫瘤患者發(fā)生堵管原因進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,并提出預(yù)防措施,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006～2009年,在本院腫瘤內(nèi)科選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式硅膠導(dǎo)管進(jìn)行PICC的患者 268例(均經(jīng)細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)確診為惡性腫瘤),其中男 145例,女 123例,年齡 17～82歲,平均(52.0±8.5)歲;腸癌 113例,乳腺癌 47例,卵巢癌 46歲,肺癌 25例,其他惡性腫瘤 37例。

1.2 堵管判斷依據(jù) PICC堵管表現(xiàn)為輸液速度減慢或者停止,靜脈推注時(shí)阻力很大或無法推注,抽不出回血,常表現(xiàn)導(dǎo)管堵塞[2],以此判斷為堵管。

1.3 調(diào)查方法 由專人對(duì)應(yīng)用 PICC的 268例腫瘤患者進(jìn)行回顧性調(diào)查分析,了解患者的 PICC堵管發(fā)生率,并對(duì)其發(fā)生原因進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

本組患者發(fā)生 PICC堵管 52例,堵管發(fā)生率為19.4%。堵管發(fā)生原因依次為：靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液及化療等刺激性藥物后沖洗不徹底 14例(5.2%);封管液劑量不足 12例(4.5%);封管操作不當(dāng) 9例(3.4%);導(dǎo)管體外端扭曲、打折 8例(2.9%);靜脈留置時(shí)間過長(zhǎng)及未定期沖管 5例(1.9%);患者凝血功能等體質(zhì)異常和患者置管手臂活動(dòng)過度或擺式不恰當(dāng)各 2例(0.7%)。

3 討論

與傳統(tǒng)輸液器相比,PICC具有諸多優(yōu)點(diǎn),常用于需長(zhǎng)期輸液治療的患者。本組調(diào)查發(fā)現(xiàn),患者發(fā)生 PICC堵管率為 19.4%,較報(bào)道[3]發(fā)生率21.3%偏低。由于 PICC堵管,從而縮短了留置時(shí)間,降低了留置管的使用價(jià)值,增加了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此預(yù)防 PICC堵管的發(fā)生具有重要的意義。

3.1 堵管原因分析

3.1.1 靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)及化療等刺激性藥物后沖洗不徹底 分析調(diào)查發(fā)現(xiàn),本組患者輸注脂肪乳、高蛋白、血制品等高濃度液體和化療等刺激性藥物后PICC堵管發(fā)生率為5.2%。主要是由于輸注后沒徹底沖洗,液體中高溶質(zhì)、高分子顆粒易殘留在管壁上,極易引起血液回流凝固或藥物微粒堵塞導(dǎo)管。

3.1.2 封管液劑量不足 本組由于封管液劑量不足導(dǎo)致 PICC堵管發(fā)生率為 4.5%。分析原因大多為患者使用 125 U/ml的肝素鈉 1～2 ml進(jìn)行封管,由于封管液偏少,未能達(dá)到有效封管的目的。有學(xué)者[4]發(fā)現(xiàn),使用 5 ml肝素液封管的堵管率明顯低于使用 2 ml肝素液封管的堵管率。

3.1.3 封管操作不當(dāng) 本組由于封管時(shí)沒有嚴(yán)格執(zhí)行正壓封管的手法,導(dǎo)致 PICC堵管發(fā)生率為3.4%。主要由于肝素帽橡膠密度極強(qiáng),如果將封管針邊推邊退,容易將封管針頭一下退出套管外,達(dá)不到正壓封管的目的;封管時(shí),封管針頭若全部插入套管內(nèi),封管液推注完后再退出針頭,使血液隨拔針時(shí)的負(fù)壓流入套管腔內(nèi),亦可導(dǎo)致凝血堵塞;另外封管不及時(shí)也可使血液回流凝固而堵管。

3.1.4 導(dǎo)管體外端扭曲、打折 本組導(dǎo)管體外端扭曲、打折堵管發(fā)生率為 2.9%。主要是在將導(dǎo)管呈“S”或“P”形固定時(shí)弧度過大或過小,或固定后繃帶加壓包扎過松;或?qū)Ч芫S護(hù)特別是換藥后未充分待干,固定包扎不規(guī)范,從而導(dǎo)致導(dǎo)管扭曲、打折而發(fā)生堵管。一般堵塞部位在導(dǎo)管的體外端,如仔細(xì)觀察便可發(fā)現(xiàn),及時(shí)將導(dǎo)管理直、消毒、固定并沖管便可使導(dǎo)管通暢。

3.1.5 留置時(shí)間過長(zhǎng)及未定期沖管 本組由于靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間較長(zhǎng)及未定期沖管發(fā)生 PICC堵管率為 1.9%。堵管均在留置 3月后發(fā)生。其中有 3例帶留置管回家未按規(guī)定每周沖管一次而發(fā)生堵管。有報(bào)道[5]導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng),導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率越高。這是因?yàn)閷?dǎo)管留置時(shí)間過長(zhǎng),導(dǎo)管尖管與血管壁粘連,導(dǎo)致回抽時(shí)無回血或回血量少,以及各種導(dǎo)管堵塞的因素累積作用,使堵管的幾率上升。

3.1.6 凝血功能等體質(zhì)因素異常 本組由于凝血功能等體質(zhì)因素異常導(dǎo)致 PICC堵管發(fā)生率為0.7%。該兩例患者是并發(fā)腹膜炎的腸癌老年男性,同時(shí)患有心血管病。文獻(xiàn)報(bào)道,PICC堵管與患者脂質(zhì)代謝異常、血凝纖溶系統(tǒng)異常及動(dòng)脈管壁生理生化特性改變等體質(zhì)因素有關(guān)。老年患者較年輕患者堵管幾率高;臨床觀察性別及不同的腫瘤類型與堵管發(fā)生率無關(guān)。

3.1.7 穿刺手臂活動(dòng)過度或擺式不當(dāng) 本組 2例(0.7%)中1例患者由于穿刺手臂活動(dòng)過度,1例由于擺式不恰當(dāng),從而引起靜脈血液反流,出現(xiàn)回血堵塞導(dǎo)管。

3.1.8 其他因素 穿刺部位與堵管發(fā)生率有關(guān)。應(yīng)選擇暴露好、彈性佳的血管穿刺置入,并盡量爭(zhēng)取一次性穿刺成功,以防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生,從而降低堵管率。正確選擇導(dǎo)管亦十分重要。應(yīng)盡量選擇品牌硅膠細(xì)孔徑導(dǎo)管,因其具有極其柔軟、高彈親水特性,對(duì)血管壁及周圍組織的損傷極小,使血栓性靜脈炎的發(fā)生率在 5%以下。要盡量避免應(yīng)用聚乙烯類或硅橡膠導(dǎo)管,這兩類導(dǎo)管血栓性靜脈炎的發(fā)生率分別為 70%和 20%。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 確保封管液劑量準(zhǔn)確 一般成人用 125 U/ml肝素鈉溶液 5 ml封管;對(duì)血液粘稠度高的患者可用 20～30 ml生理鹽水作為封管液,或用 0.1%肝素生理鹽水 5 ml封管,其抗凝作用可持續(xù) 12 h。對(duì)有出血傾向者,一般只用生理鹽水封管。

3.2.2 采用脈沖式正壓封管方法 脈沖式正壓封管法即聯(lián)合脈沖式手法和正壓封管方法,是指用肝素稀釋液或等滲鹽水封管時(shí),采用邊推注邊退出針頭的方法,可使封管液充滿整個(gè)管腔,套管內(nèi)保持正壓[6],避免血液回流導(dǎo)致堵管;脈沖式?jīng)_管即推一下停一下,可使沖管液在導(dǎo)管和導(dǎo)管附近血管內(nèi)形成小漩渦,沖擊管壁,有利于將導(dǎo)管內(nèi)殘留藥物和血液沖洗干凈,以減輕對(duì)血管及周圍組織的刺激作用,其臨床效果已得到驗(yàn)證[7]。但應(yīng)注意沖管速度不宜太快,以免損傷血管內(nèi)膜。目前,臨床上采用無針密閉輸液可來福接頭代替肝素帽封管,其設(shè)計(jì)科學(xué),在輸液完畢,輸液接頭與可來福接頭分離時(shí),可自動(dòng)產(chǎn)生瞬間正壓,將留置針軟管內(nèi)液體向前推進(jìn),血液不能反流入管形成血栓堵管。這是一種無需使用封管液的特殊的、先進(jìn)的封管方法,值得臨床推廣應(yīng)用。

3.2.3 輸注高濃度液體及化療等刺激性藥物后應(yīng)及時(shí)沖管 由于血漿、脂肪乳、白蛋白等溶質(zhì)濃度較高,加上化療等刺激性藥物對(duì)管壁的刺激損傷,從而發(fā)生堵管的幾率升高。因此,應(yīng)及時(shí)使用等滲鹽水沖管。輸注脂肪乳劑時(shí),可將其與氨基酸和葡萄糖溶液混合,稀釋后再輸注,或用三通管將脂肪乳劑與氨基酸注射液同時(shí)輸注,避免脂肪微粒吸附在管壁上。有學(xué)者[8]建議,對(duì)于輸入高滲液或刺激性藥物后的患者,封管時(shí)先靜脈滴注 0.9%氯化鈉注射液 20 ml,再用肝素鹽水正壓封管,可明顯降低靜脈炎的發(fā)生率,延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間。

3.2.4 留置時(shí)間不宜過長(zhǎng)并需定期沖管換藥 導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng),炎癥反應(yīng)的嚴(yán)重程度明顯加大,機(jī)化血栓也明顯增多,從而導(dǎo)致堵管率增高。有關(guān)導(dǎo)管留置時(shí)間目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為 3～6月為宜。并且在治療間隙期每周沖管換藥一次。換藥時(shí)首先一手固定導(dǎo)管,一手向心方向揭開貼膜,然后進(jìn)行穿刺點(diǎn)周圍消毒。消毒時(shí)嚴(yán)格遵守由內(nèi)向外的無菌操作原則,體外導(dǎo)管部分用 0.5%碘伏棉簽消毒,待干。根據(jù)患者皮膚情況,選擇合適的貼膜。粘貼貼膜時(shí),應(yīng)以固定導(dǎo)管為中心點(diǎn),均勻向四周外向粘壓貼膜,不留空氣空隙,以切實(shí)提高固定效果。然后仔細(xì)觀察穿刺點(diǎn)有無紅、腫、痛、滲出等情況[9]。

3.2.5 嚴(yán)格掌握藥物的配伍禁忌 合理安排輸液體的順序,避免有配伍禁忌的藥物混用,從而導(dǎo)致藥物發(fā)生沉淀而堵管。多種藥物輸注或推注時(shí)可采取以下步驟：生理鹽水-藥物-生理鹽水-藥物-生理鹽水-肝素溶液。在滴注脂肪乳、50%葡萄糖等高濃度和脂溶性的液體前后,均使用生理鹽水 5～10 ml沖管。另外,應(yīng)改善配藥環(huán)境和配藥裝置,減少微粒的產(chǎn)生。

3.2.6 及時(shí)處置可能引發(fā)堵管的誘因 護(hù)理人員要以極端負(fù)責(zé)的態(tài)度,穿刺前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備,選擇好穿刺部位、置入血管及規(guī)格適當(dāng)?shù)膬?yōu)質(zhì)導(dǎo)管;置管后加強(qiáng)質(zhì)量控制,定期巡視病房,仔細(xì)觀察輸液速度,認(rèn)真做好護(hù)理記錄,嚴(yán)格交接班手續(xù),認(rèn)真分析可能引發(fā)堵管的各種因素,及時(shí)處置可能造成堵管的各種誘因。

3.2.7 做好患者的健康教育 正確指導(dǎo)患者保護(hù)和恰當(dāng)放置有留置管側(cè)的肢體;操作前加強(qiáng)護(hù)患溝通,充分取得患者和家屬信任和合作;讓患者掌握留置管的保護(hù)方法;告知患者不在置管側(cè)臂部測(cè)血壓或扎止血帶;不使穿刺側(cè)肢體過度彎曲;保持衣袖寬松;睡眠時(shí)注意不要壓迫穿刺處的血管等。

4 小結(jié)

本文調(diào)查發(fā)現(xiàn),PICC堵管發(fā)生的原因包括靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)液及化療等刺激性藥物后沖洗不徹底、選擇封管液劑量不正確、封管操作不當(dāng)、留置管留置時(shí)間過長(zhǎng)、患者凝血功能等體質(zhì)異常、患者穿刺手臂活動(dòng)過度或擺式不恰當(dāng)?shù)取Ｗo(hù)理人員應(yīng)針對(duì)原因提出預(yù)防措施,以便降低患者 PICC堵管發(fā)生率,從而減輕患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),提高診療質(zhì)量。

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