董瓊,鄧安彥,王波,蒲青,何大川,陳艷

(南充市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科,川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院呼吸內(nèi)科教研室,四川 南充 637000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病,氣流受限完全不可逆,呈現(xiàn)進(jìn)行性發(fā)展,急性加重者易出現(xiàn)呼吸衰竭,同時COPD也是呼吸科常見、多發(fā)病,患病率和病死亡率均較高。無創(chuàng)通氣(NIV)在臨床廣泛應(yīng)用,無創(chuàng)正壓機(jī)械通氣(BiPAP)無需人工氣道,患者耐受較好,并發(fā)癥較少,成為治療COPD合并呼吸衰竭的主要方法?，F(xiàn)對南充市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科普通病房BiPAP治療COPD伴呼吸衰竭98例分析報告如下：

1 資料與方法

2007年6月-2010年3月我院呼吸內(nèi)科住院的COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者98例納入研究?；颊呔袣獯?、呼吸困難,動用輔助呼吸肌,胸腹矛盾運(yùn)動,提示有呼吸肌疲勞。其中,男性71例,女性27例;年齡48～78歲,平均年齡(62±4.7)歲;呼吸(24.93±1.41)/次min;心率(95.11±1.39)次/min;收縮壓(SBP)(17.5±2.01)kPa(1mm Hg=0.133 kPa);舒張壓(DBP)(10.3±1.6)kPa;pH 7.24±0.06;動脈血氧分壓(PaO2)(7.61±3.42)kPa;動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)(10.79±3.85)kPa。均符合中華醫(yī)學(xué)呼吸病分會COPD診治指南[1]。Ⅱ型呼吸衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：PaO2≤60 mm Hg,PaCO2≥50 mm Hg。昏迷、休克及伴大量粘稠痰及咳痰無力易窒息者除外。入院后常規(guī)給予吸氧、抗感染、解痙平喘、祛痰及使用呼吸興奮劑治療無效者,給予BiPAP呼吸機(jī)通氣治療。

應(yīng)用德國HOFFRICHTER生產(chǎn)的VECTOR BiPAP ST-33呼吸機(jī),選擇與患者鼻型適宜的面罩,用軟帽與患者顏面固定,保證患者舒適而又不漏氣,通過單向活瓣與呼吸機(jī)相連,防止重復(fù)呼吸。同時給予吸氧,氧流量2～4 L/m in。工作模式ST模式,備用呼吸頻率16次/min,將吸氣壓(IPAP)初始定為8 cm H 2O(1 cm H2O=0.098 kPa),半小時后達(dá)到12～14 cm H2O,最高21 cm H2O。呼氣壓(EPAP)3～5 cm H 2O,IPAP大于EPAP,壓差8 cm H 2O以上。通氣時間每天2次,每次4 h,最長一天持續(xù)通氣20 h,直到呼吸衰竭糾正,病情穩(wěn)定,連續(xù)2～4 d,最長持續(xù)通氣7 d。觀察記錄通氣治療前、后動脈血?dú)夥治黾芭R床情況,包括心率、呼吸頻率、血壓及臨床表現(xiàn)變化。

2 結(jié)果

通氣治療2～4 d后所有患者呼吸困難和紫紺消失。98例患者中24例2 d內(nèi)、63例5 d內(nèi)、11例7 d內(nèi)呼吸衰竭糾正,病情穩(wěn)定,脫離輔助通氣治療。BiPAP治療后R(19.67±1.27)次/min;pH值7.40±0.04;PaO2(11.7±2.73)kPa;PaCO2(8.51±1.63)kPa。呼吸頻率降低,pH值糾正,PaO2明顯升高,PaCO2明顯降低,與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。治療后HR(89.30±1.33)分/m in,與治療前H R比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01);SBP、DBP分別為(17.3±1.65)、(9.89±0.91)kPa,與治療前SBP、DBP比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

治療過程中出現(xiàn)腹脹者11例,其中程度較重者3例經(jīng)肛管排氣后緩解,余經(jīng)耐心指導(dǎo)和解釋后,患者配合逐步改善及間斷應(yīng)用呼吸機(jī)可自行緩解。出現(xiàn)輕度頭昏不適6例,未特殊處理。行通氣后呼吸困難加重2例。5例通氣4 h后檢查PaCO2有輕微升高者5例,持續(xù)行機(jī)械通氣后PaCO2逐漸下降。均能較好的耐受BiPAP呼吸機(jī)治療。

3 討論

COPD一種具有氣流受限特征的肺部慢性疾病,最終導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重構(gòu),氣道狹窄阻塞,肺通氣與換氣功能發(fā)生障礙,引起缺氧和二氧化碳潴留致Ⅱ型呼吸衰竭,嚴(yán)重者意識障礙,昏迷而致死亡。因此迅速改善通氣,糾正低氧血癥和高碳酸血癥是治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的重要措施。Bi-PAP的基本通氣模式為壓力支持通氣加PEEP,即當(dāng)患者吸氣時,呼吸機(jī)同步地將送出較高的IPAP,幫助患者克服阻力,增大吸入氣量,減少患者呼吸作功。當(dāng)患者呼氣時,呼吸機(jī)同步地將壓力降到較低的EPAP,抵消患者內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEP),防止持續(xù)過度充氣,增加功能殘氣量,改善氧合,減少二氧化碳的重復(fù)呼吸。同時,人們正逐漸認(rèn)識到在COPD的患者,呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能受到損害,呼吸肌疲勞在呼吸衰竭中的位置日益受到重視[2,3]。Bi-PAP提供雙相正壓輔助通氣,每次呼吸均受到一定程度的壓力支持,并克服了患者自主呼吸與機(jī)械通氣相對抗的特點(diǎn),從而降低患者自主呼吸的作功和氧耗量。

本研究結(jié)果顯示,COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療后能使呼吸頻率、心率降低,pH值糾正,PaO2明顯升高,PaCO2明顯降低,治療前后改善明顯。因此應(yīng)用BiPAP呼吸機(jī)治療可明顯糾正Ⅱ型呼吸衰竭患者的低氧血癥,減少CO2的潴留,緩解呼吸性酸中毒,治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的鼻導(dǎo)管給氧,與其它文獻(xiàn)報道一致[4-6]。

無創(chuàng)正壓通氣可減少回心血量,減輕心臟前后負(fù)荷,減少心室跨壁壓,改善氧合,使心肌供氧增加,減輕肺水腫,從而使心功能改善,心率減慢。本組結(jié)果還表明,無創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭能改善通氣量,改善肺的氧合功能,減輕呼吸肌的負(fù)擔(dān),使呼吸肌得到休息,可減少呼吸衰竭時氣管插管或氣管切開以及相應(yīng)并發(fā)癥,保護(hù)了氣道的防御功能,降低了院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率,減少慢性呼吸衰竭患者對呼吸機(jī)的依賴,促進(jìn)患者康復(fù)和降低病死率,并且醫(yī)療費(fèi)用低,且操作簡便易被患者及家屬接受,因此可選取擇性地間斷地用于COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的治療[7-10]。

無創(chuàng)通氣治療COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭早期療效肯定,可明顯提高PaO2,明顯降低PaCO2,糾正PH值,方便患者,減少治療費(fèi)用和縮短平均住院時間。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會慢性阻塞性肺病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2002,25(8)：453-460.

[2] 劉剛,吳莪如.呼吸肌疲勞診斷與治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2004,32(6)：351-354.

[3] 黃克武,王辰.呼吸肌疲勞與撤機(jī)[J].中華內(nèi)科雜志,2000,41(2)：137-139.

[4] 陳麗君,夏春燕.無創(chuàng)正壓通氣對慢性阻塞性肺部疾病伴Ⅱ型呼吸衰竭患者的治療效果[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2009,31(3)：377-378.

[5] 朱利清,吳凡偉。無創(chuàng)正壓通氣在慢性呼吸衰竭中的應(yīng)用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2010,50(3)：90-95.

[6] 盧經(jīng)偉,鄒彥.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺部疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者的臨床觀察[J].長江大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2010,7(1)：81-82.

[7] XuW,Collet JP,Shapiro S,et al.Independent effect of depression and anxiety on chronic obstructive pulm onary disease exacerbations and hospitalizations[J].Am JRespir Crit Care Med,2008,178(9)：913-920.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的機(jī)械通氣指南(2007)[J].中國危重病急救醫(yī)學(xué),2007,19(9)：513-518.

[9] Collaborative Research Group for Noninvasive Mechanical Ventilation for Chronic obstructive pulmonary disease Ear2ly use of non2invasive positive pressure ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease;amulticentre randomized controlled trial[J].Chin Med J(Engl),2005,118：2034-2040.

[10] 劉燕,任輝,陳麗琴.慢性阻塞性肺疾病患者的社會支持對其服藥依從性的影響[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2009,4(3)：208-210.