代天均

(江油市人民醫(yī)院神經(jīng)外科,四川 江油 621700)

外傷性低顱壓綜合征起病隱匿,在臨床上并不少見,其發(fā)生率為 3%-5%[1]。癥狀與顱內(nèi)高壓相類似,但處理方法迥異,須慎加區(qū)別。常因不能早期診斷或誤診導(dǎo)致處理不及時,影響治療效果,甚至危及病人生命。我院自 2005年 1月至 2009年 12月共收治并確診 35例外傷性低顱壓綜合征病例,均經(jīng)臨床及腰穿證實。經(jīng)過綜合治療,效果滿意,現(xiàn)總結(jié)報道如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組 35例,男 21例,女 14例。年齡 9-67歲,平均 46歲。致傷原因:車禍傷 15例,墜落傷 9例,擠壓傷 6例,火器傷 5例;其中,重度開放性損傷 6例。入院時 GCS[2]計分:3-8分 8例,9-12分 24例,13-15分 3例。顱底骨折單純腦脊液漏6例,顱底骨折腦脊液漏合并腦挫裂傷 12例,復(fù)合性硬膜下血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后 10例,顱骨成形術(shù)后腦脊液漏遷延不愈 1例,開放性損傷清創(chuàng)術(shù)后 6例;其中,5例合并失血性休克,2例行氣管切開術(shù),3例伴中樞性高熱。全部病例均行腰椎穿刺測壓或側(cè)腦室鉆孔監(jiān)測腦壓,壓力均低于70mmH2O。

1.2 臨床表現(xiàn):外傷性低顱壓綜合征的臨床表現(xiàn)主要有[2]:①坐立或行走后頭痛頭暈加重,臥位緩解,即明顯的體位改變性頭痛,本組所有病例均有體位性頭痛、頭暈,6例出現(xiàn)嗜睡癥狀;②眩暈和嘔吐,伴有心率減慢、血壓偏低,本組 11例患者有惡心、嘔吐表現(xiàn),有 19例患者出現(xiàn)厭食癥狀;③部分嚴(yán)重患者頭痛可向頸、肩、背甚至下肢放射,本組有 3例出現(xiàn)外展神經(jīng)麻痹;④監(jiān)測腦壓均低于 70mmH2O,本組所有病例滿足。

1.3 治療方法

1.3.1 體位選擇:平臥位,本組病例確診后全部予以去枕平臥,對于較重的病人采取頭低腳高位,抬高病人床尾 10°-30°,提高顱壓。

1.3.2 腰穿及腰池引流:確診前腰穿 26例,其中 10例外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血及 6例手術(shù)切口皮下積液或漏作為治療手段釋放腦脊液,每日或隔日 1次,共 3-7次,每次 10-20m l;切口漏行腰池引流 3例 ,每日 300-350ml,共 5-9天 。

1.3.3 綜合治療:①增加液體入量,補足生理需要量,靜滴 0.5%的低滲鹽水 1000m l/d。間斷給予含5%CO2的氧氣吸入;②鞘內(nèi)注入生理鹽水或過濾空氣 10-15 ml 15例,椎旁硬脊膜外注射生理鹽水20-30m l8例;③適當(dāng)給予利于改善顱內(nèi)低壓的藥物,如罌粟堿、新斯的明、垂體后葉素等。④避免長期、大劑量使用脫水劑和利尿劑,以免電解質(zhì)紊亂及出現(xiàn)嚴(yán)重脫水狀態(tài)。⑤對長期腦脊液漏患者應(yīng)及時行腦脊液漏修補術(shù),本組 3例患者行手術(shù)治療。

2 結(jié) 果

35例患者經(jīng)綜合治療 3-10天臨床癥狀均完全消失,腦脊液壓力恢復(fù)正常。3例外展神經(jīng)麻痹 4-6周后恢復(fù),1例老年病例治療 3周后體位性頭痛消失,1例腦脊液漏未愈者 4周行腦脊液鼻漏修補術(shù)后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

顱腦外傷后低顱壓綜合征指側(cè)臥位腰椎穿刺測得腦脊液壓力低于 5.9mmHg產(chǎn)生的綜合性癥候群[1,2]。本組有 5例低顱壓綜合征發(fā)生于多發(fā)性損傷導(dǎo)致休克搶救治療之后,腦血管床供血明顯減少,造成脈絡(luò)叢分泌腦脊液的功能發(fā)生障礙。這與脈絡(luò)叢分泌機制抑制,腦脊液分泌減少有關(guān)[3-5]。在顱腦外傷后低顱壓綜合征的發(fā)生過程中,機體容量不足是主要原因[6-9],本組 36例患者均曾應(yīng)用脫水劑和利尿劑,患者液體喪失過多而攝入不足。Franksson等[8-11]都指出當(dāng)顱內(nèi)壓為 100-200mmH2O時,自腰穿針孔漏入硬脊膜外間隙的腦脊液 1天可達(dá)240m l。本組未確診低顱壓征前行腰穿 26例作為治療手段,行腰椎穿刺放出血性腦脊液數(shù)次不等。另外,本組有 6例患者重度開放性顱腦損傷,腦脊液急性大量丟失,低顱壓癥狀迅速出現(xiàn);還有 6例顱底骨折單純腦脊液漏,12例顱底骨折腦脊液漏合并腦挫裂傷,腦脊液經(jīng)耳、鼻喪失過多[4],均引起低顱壓。

腦外傷后外傷性低顱壓綜合征臨床表現(xiàn)為體位性頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、乏力、厭食等,嚴(yán)重者可出現(xiàn)表情淡漠、嗜睡等意識障礙。治療重點在于提高顱內(nèi)壓,重新恢復(fù)腦脊液的保護(hù)性水墊作用[4]。筆者的體會是對于顱腦外傷的病人,應(yīng)嚴(yán)格掌握脫水藥物的劑量,滿足基本的生理需要量[5]。最好應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀指導(dǎo)應(yīng)用的時間和劑量[4],一旦有所好轉(zhuǎn)應(yīng)及時減用和停用。嚴(yán)格掌握腰穿的指征,尤其是伴有腦脊液漏患者,腰穿為相對禁忌,可以行腦室鉆孔監(jiān)測顱內(nèi)壓[1]。根據(jù)診斷及治療目的不同,適度放取腦脊液[10,11]。本病一旦確診,應(yīng)使病人采用平臥位或頭低腳高位,鼓勵患者大量飲水,每日靜滴生理鹽水,對于較重的病人床尾抬高 10°-30°,適當(dāng)增加液體入量,這樣可以填補蛛網(wǎng)膜下腔容積和刺激腦脊液分泌[4,6,8,9],并適當(dāng)給予有助于促進(jìn)腦脊液生成的藥物新斯的明、垂體后葉素等,鞘內(nèi)注射生理鹽水可直接填充蛛網(wǎng)膜下腔容積并刺激腦脊液分泌。如系腰穿引起腦脊液漏者,可采用硬脊膜外注射生理鹽水消除硬膜外間隙的負(fù)壓,阻止腦脊液漏。

低顱壓綜合征由于起病隱匿,臨床上往往注重顱內(nèi)壓增高的治療,卻忽視了低顱內(nèi)壓綜合征的發(fā)生,而二者處理方法相反。因此對顱內(nèi)高壓癥狀有所好轉(zhuǎn),又出現(xiàn)原發(fā)病無法解釋的癥狀或原有癥狀加重時,應(yīng)考慮本病發(fā)生的可能。本組中 4例于 3天后頭痛加重 ,應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別。顱內(nèi)血腫頭痛為進(jìn)行性加重 ,無體位性變化 ,可伴視乳頭水腫 ,晚期出現(xiàn)神經(jīng)定位體征?？傊?只要能準(zhǔn)確的診斷,經(jīng)過綜合治療,本病均能取得較好的轉(zhuǎn)歸。

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