金 娜 ,趙 波

1 臨床資料

患者,男,27歲,2008年11月27日因右側(cè)上頜竇囊腫于局麻下行上頜竇根治術(shù),術(shù)中行右側(cè)翼腭窩浸潤(rùn)麻醉時(shí)即出現(xiàn)右眼脹痛光感消失。查體:右眼球凝視,瞳孔散大,直接及間接對(duì)光反射消失,右眼上下、左右活動(dòng)明顯受限,無眼瞼及球結(jié)膜水腫、瘀血。急查眼CT示:球后出血可能性大。查體示:右眼視力無光感,瞳孔散大 8mm,對(duì)光反射消失。眼底鏡檢查示:視盤淡紅色,邊界清晰,A∶V=1∶2～2∶3,未見出血、滲出,黃斑區(qū)無水腫,中心區(qū)反光銳利?？紤]球后出血引起眶尖綜合征,動(dòng)眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)麻痹,立即給予甘露醇脫水降壓,應(yīng)用能量合劑、止血藥物治療。眼球CT檢查示:球后少量高回聲區(qū),視神經(jīng)走行畸變。觀察 2 h后,右眼視力 0.08,視盤無水腫,黃斑區(qū)有輕度水腫,繼續(xù)應(yīng)用激素、降壓、止血、活血化瘀,復(fù)方樟柳堿等對(duì)癥治療。第 2天晨起患者右眼活動(dòng)自如,自覺視力恢復(fù)正常,眼科查視力,患者右眼屈光不正,矯正后視力 1.0,排除球后出血。

2 討論

翼腭窩浸潤(rùn)麻醉致一過失明臨床上極少見。翼腭窩浸潤(rùn)麻醉方法一般為:在手術(shù)側(cè)顴弓下緣與咬肌前緣交角處,用長(zhǎng)針頭注射少許 1%利多卡因成小皮丘,然后垂直向內(nèi)刺入,當(dāng)碰到上頜竇后外骨壁時(shí)即將針尖向后向內(nèi)并稍向上推進(jìn),直抵翼額窩,當(dāng)深度約達(dá) 4cm,針尖觸到三叉神經(jīng)上頜支時(shí),患者即覺同側(cè)上列牙齒疼痛,抽吸無回血,即注入 1%利多卡因麻醉液約 4ml。本例患者在行局麻過程中,術(shù)者麻醉用 7號(hào)長(zhǎng)針頭,在咬肌前緣進(jìn)針,進(jìn)針后再向后向上向內(nèi)方向刺入,約 6cm全部刺入,并注麻藥約 5ml。

當(dāng)進(jìn)針超過 4cm且過分向上時(shí),針尖可穿過翼腭窩骨性裂隙較寬的上部而抵達(dá)眶下裂,麻藥可經(jīng)眶下裂滲入眶尖及眶上裂,導(dǎo)致途徑眶上裂的部分神經(jīng)阻滯麻醉?？羯狭延泻芏嘀匾纳窠?jīng)、血管經(jīng)過,它們?cè)诳羯狭训奈恢米酝鈧?cè)向內(nèi)側(cè)依次是:眼上神經(jīng)、淚腺神經(jīng)、額神經(jīng)、滑車神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)上支、鼻睫神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)下支和外展神經(jīng)。動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)在眶上裂的內(nèi)側(cè)行走容易受累,而支配上斜肌的滑車神經(jīng)途徑眶上裂外側(cè),且在上斜肌的骨膜面入肌腹,故不容易受累。

本例提示,翼腭窩浸潤(rùn)麻醉應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針深度,進(jìn)針不宜過深和過分向內(nèi)上方,否則藥液將經(jīng)眶下裂到達(dá)眶尖引起支配眼球的肌肉活動(dòng)受限,引起暫時(shí)性失明[1]。

[1]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:222.