顏明根,樓美清

外傷性腦積水是顱腦外傷的一種常見并發(fā)癥,是造成患者傷后持續(xù)昏迷、高致殘率和高病死率的重要原因之一。側(cè)腦室 -腹腔分流術(shù)是治療外傷性腦積水最廣泛的方法[1],但手術(shù)后并發(fā)癥也較多。2003年3月至 2008年9月,我院共行側(cè)腦室 -腹腔分流術(shù) 40例,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥 8例(20%)。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性腦積水患者共 40例,男 25例,女 15例;年齡 24～68歲,平均(36±10)歲。全部經(jīng)頭顱 CT及或MRI檢查,診斷明確。

1.2 方法 均采用側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。應(yīng)用博納公司鳳凰管,根據(jù)腰穿測壓結(jié)果選擇不同壓力分流管,其中中高壓管 2例,等壓管 10例,中低壓管 26例,低壓管 2例。在全麻下進(jìn)行,于外耳道后及上方 4cm處作 1個(gè) 4cm長直形或弧形皮膚小切口,顱骨鉆孔后硬膜切 1個(gè)小口,腦室管在導(dǎo)芯的引導(dǎo)下送入側(cè)腦室內(nèi)5～7cm,分流管泵閥均安置在耳后乳突后上方的皮下,用皮下隧道器打 1個(gè)皮下隧道,經(jīng)頸前外方及胸前壁至劍突下腹壁切1個(gè)小口,將分流管埋入皮下隧道內(nèi),然后將腹腔管由腹壁小口置入腹腔內(nèi) 25～35cm,遠(yuǎn)端盡量置于盆腔,縫合切口。分流管除腦室端外均未固定。術(shù)后抗感染治療 1周左右。

2 結(jié)果

手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 8例,男 6例,女 2例。其中,分流管阻塞 2例;急性硬膜外血腫 1例;腹痛 5例。分流管阻塞 2例中,腦室端 1例為外院術(shù)后阻塞來診,予更換引流管;分流管泵阻塞 1例,改用中低壓管后均未再復(fù)發(fā);急性硬膜外血腫1例經(jīng)手術(shù)清除顱內(nèi)血腫后治愈;5例腹痛患者經(jīng)對癥止痛處理后緩解。

3 討論

3.1 分流管阻塞 分流管阻塞是分流手術(shù)后最常見的并發(fā)癥,根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,其發(fā)生率為 14% ～58%[2,3]。本組發(fā)生 2例(5%),可能與術(shù)者的熟練程度,以及本組手術(shù)例數(shù)少有關(guān)。分流管阻塞主要分為腦室端、腹腔端、分流管泵閥及分流管全程阻塞,其中以前兩者多見。本組 1例阻塞在腦室端,另1例則發(fā)生在分流管泵閥。腦室端阻塞多因腦組織、凝血塊、細(xì)胞蛋白成分沉淀或脈絡(luò)叢包裹堵塞近端阻塞,也可出現(xiàn)在分流閥處,多因重度腦積水分流術(shù)后,腦皮層塌陷,短期內(nèi)腦膨脹復(fù)位慢,出現(xiàn)雙額、顳、頂硬膜下積液,在頭部運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),生成慢性硬膜下出血,而至分流管阻塞。分流管遠(yuǎn)端堵塞主要是因?yàn)榇缶W(wǎng)膜包裹、管端周圍炎癥及異物所致腹腔端堵塞[4]。對分流管阻塞有效的預(yù)防方法包括:(1)術(shù)前早期腰穿或腦室外引流,放出血性腦脊液,降低腦脊液蛋白,防止分流管阻塞;(2)根據(jù)腦脊液壓力選用合適的分流裝置;(3)腦室端置入長度適當(dāng),避免被脈絡(luò)叢包裹,為避免分流管插入腦實(shí)質(zhì)造成阻塞,可在超聲或CT引導(dǎo)下置管[5];(4)引流管遠(yuǎn)端植入盆腔,避開大網(wǎng)膜,同時(shí)積極排除管腔內(nèi)蛋白凝塊、壞死組織、血塊等,術(shù)前控制腦脊液蛋白在 0.5 g/L以下;(5)分流管放置平滑,不過度扭曲或牽拉張力過大,防止造成梗阻或分流管移位;(6)定時(shí)按壓分流管泵閥,一般每日 1～2次,每次 30～50下,開始時(shí)和腦壓高時(shí)可增加次數(shù),腦壓低時(shí)減少次數(shù)。切忌過度擠壓,損壞虹吸閥,引發(fā)分流管阻塞。

3.2 消化道癥狀 腦室 -腹腔分流術(shù)后患者早期會(huì)出現(xiàn)腹脹、腹痛、惡心、嘔吐或食欲下降等癥狀,主要為腦脊液對腹膜的刺激所致,一般 1周左右可消失。腦積水患者腦脊液中的白細(xì)胞和蛋白增高時(shí),腹腔端管周圍可能出現(xiàn)炎性水腫,被大網(wǎng)膜包裹,出現(xiàn)腹膜炎、腹水等現(xiàn)象;另外,抗生素的應(yīng)用也可引起消化道癥狀。由于為非特異性癥狀,常不引起臨床醫(yī)生的重視,但給患者帶來精神負(fù)擔(dān)與痛苦,需醫(yī)生及時(shí)處理并安慰患者。也有腹腔端分流管造成腹腔臟器損傷,如腸穿孔、橫膈穿孔、陰道穿孔的報(bào)道[6]。臨床上表現(xiàn)為腹膜刺激征、壓痛、反跳痛、腹肌緊張等。因此應(yīng)密切觀察患者腹部情況,出現(xiàn)癥狀應(yīng)對癥處理,如癥狀不減輕或加重時(shí),應(yīng)進(jìn)一步檢查確定是否有其他情況存在。本組 5例(12.5%)患者有消化道癥狀,多為腹膜刺激征,經(jīng)對癥處理后癥狀消失。

3.3 顱內(nèi)血腫 術(shù)后顱內(nèi)血腫以硬膜下血腫多見,歸結(jié)其原因?yàn)槭中g(shù)時(shí)顱內(nèi)壓力發(fā)生變化,腦組織隨壓力波動(dòng)而出現(xiàn)擺動(dòng),橋血管受到牽拉、斷裂出血所致。一般而言,顱內(nèi)減壓后繼發(fā)出血的原因有:(1)減壓速度過快,腦組織發(fā)生大幅度擺動(dòng);(2)腦皮層的小動(dòng)脈或小靜脈破裂出血[1];(3)非外傷性血腫常因動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形出血而形成;(4)凝血機(jī)制障礙。因此,術(shù)中不可過度釋放腦脊液,清亮即可;術(shù)后不可過早下地活動(dòng)。

3.4 感染 術(shù)后感染是比較重的并發(fā)癥,它出現(xiàn)在顱內(nèi)感染、分流管皮下感染、腹腔感染,文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為 5%～10%[3,5],感染常在術(shù)后不久發(fā)現(xiàn)。原因有:原顱內(nèi)或腹腔內(nèi)有不明顯的炎癥、營養(yǎng)狀況差、抵抗力低或有明顯的異物反應(yīng)、反應(yīng)強(qiáng)烈以及術(shù)中分流管污染等。術(shù)后感染有效的預(yù)防方法是:(1)無菌操作是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵。術(shù)者熟練操作,盡可能縮短手術(shù)時(shí)間。(2)縮短分流裝置的暴露時(shí)間,減少分流調(diào)整的次數(shù)。(3)術(shù)前、術(shù)后全身預(yù)防性使用抗生素,尤其是基礎(chǔ)分流術(shù)后感染率很高時(shí),效果顯著。(4)爭取皮下隧道自頭皮切口至腹部皮膚切口一次成型,以減少皮膚切口感染的機(jī)會(huì)。(5)提高患者的抗感染能力。在分流術(shù)前長期使用類固醇激素患者具有更多的感染機(jī)會(huì)。因此,對于免疫功能低下者可輸注白細(xì)胞及新鮮血,并嚴(yán)格控制免疫抑制劑的使用。(6)保持分流管通暢也是預(yù)防顱內(nèi)感染的關(guān)鍵,注意止血,防止血腫形成。一旦出現(xiàn)感染,及早拔除分流管,采用抗生素治療。

3.5 分流不足和分流過度 主要與分流管的選擇有關(guān)。一般來說,分流管可分為控制壓力、抗虹吸及控制流量 3種,各有其優(yōu)點(diǎn),但都可導(dǎo)致過度引流(如裂隙綜合征、反復(fù)近端梗阻)或引流不足(分流管堵塞、持續(xù)腦室擴(kuò)張)[7]。分流不足是由于分流閥的壓力與顱內(nèi)生理壓力不相匹配造成的。分流不足造成術(shù)后擴(kuò)大的腦室未縮小和分流管阻塞。本組 1例由于選用分流閥壓力高,造成分流管內(nèi)腦脊液長時(shí)間不流動(dòng)而致阻塞,經(jīng)改用中低壓管后好轉(zhuǎn)。分流過度是由于分流管的兩端存在著順液流方向的位置落差,故易產(chǎn)生虹吸,導(dǎo)致顱內(nèi)負(fù)壓,引起腦脊液過度引流,易引起術(shù)后顱內(nèi)血腫、顱內(nèi)積氣、硬膜下積液及裂隙性腦室綜合征。因此,選用合適的分流管,術(shù)中緩慢放出腦脊液,可以減少分流過度的發(fā)生。

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