鄧高燕，鄧志堅，張焯榮，鄭永欽，黃間維，鄧麗珊，曾 悅廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒外科，廣東 廣州 510623

臨床研究

腦室外引流在小兒腦室
--腹腔分流管更換術(shù)中的作用

鄧高燕，鄧志堅，張焯榮，鄭永欽，黃間維，鄧麗珊，曾 悅
廣州市婦女兒童醫(yī)療中心小兒外科，廣東 廣州 510623

目的 探討腦室外引流在小兒腦室腹腔分流管更換術(shù)中的作用。方法 回顧性研究近10年在我院診治的155例需要更換腹腔分流管更換的患兒，分析腦室外引流對減少術(shù)后并發(fā)癥（出血、感染、堵管）的作用。結(jié)果 更換腦室腹腔分流管是安全，有效的。105例直接更換腦室腹腔分流管的患兒中，20例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)生率19%）。另一組病人（50例），拔除原腦室腹腔分流管后，行腦室外引流，待腦脊液正常后再次行腦室-腹腔分流術(shù)。腦室外引流能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)論 小兒腦室腹腔分流管更換術(shù)中，如發(fā)現(xiàn)拔管困難、腦脊液渾濁或者出血，放置腦室外引流管，待腦脊液正常后再次行腦室-腹腔分流術(shù)，能顯著減少術(shù)后并發(fā)癥。

腦室外引流；腦室-腹腔分流術(shù)；顱內(nèi)出血；顱內(nèi)感染；小兒

腦積水是小兒外科常見病，病因有交通性和非交通性兩種［1］。其積水壓迫腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，大腦發(fā)育不良，智力差，癲癇，運(yùn)動、感染功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。目前，絕大多數(shù)小兒腦積水的治療方法是腦室-腹腔分流術(shù)（ventricular-peritoneal shunt，VPS），該術(shù)式安全、有效［1］。隨著患兒年齡的增長，或者分流管并發(fā)癥（堵塞、感染、脫落等），部分患兒需要更換腦室腹腔分流管［2］。由于腦室腹腔分流管放置的時間比較長，分流管和周圍腦組織的粘連嚴(yán)重。在拔除腦室腹腔分流管時，少量滲血是不可避免的。如何安全地拔除原分流管，減少術(shù)后并發(fā)癥，是更換腦室腹腔分流管的關(guān)鍵［3］。而對于拔除原分流管困難，出血多，腦脊液渾濁的病例，可以采用先行腦室外引流，待腦脊液正常后，再次行腦室-腹腔分流術(shù)［3］。雖然這樣處理，存在患兒住院時間稍長，需要二次手術(shù)等缺點。但相對于減少術(shù)后并發(fā)癥而言，這些“缺點”是可以接受的。為了更全面研究腦室外引流在腦室腹腔分流管更換術(shù)中的作用，本研究對近10年155例需要更換腦室腹腔分流管的患兒進(jìn)行回顧性分析。

1　資料與方法

1.1病人資料

2006年1月～2016年1月我院收治的155例需要更換腦室腹腔分流管的患兒，其中男性105例，女性50例。平均年齡55.5±20.8月。其中，先天性腦積水101例，繼發(fā)性腦積水50例（化膿性腦膜18例，顱內(nèi)血腫15例，腦囊腫15例，后顱窩腫瘤2例）。臨床表現(xiàn)為頭圍進(jìn)行性增大，前囟飽滿，頭痛，嘔吐，抽搐，昏迷等。所有病例均有腦室腹腔分流手術(shù)史。體查：頭圍較同齡兒明顯增大，前囟擴(kuò)大、飽滿，嚴(yán)重腦積水患兒雙側(cè)眼瞼下垂，呈“落日現(xiàn)象”。所有病例均通過頭CT檢查確診，腦積水程度均達(dá)到二級以上［1］。所有病例均有指證更換腦室腹腔分流管，其中年齡增長導(dǎo)致分流管過短85例（占54.8%），分流管堵塞45例（占29%），分流管感染25例（16.2%）。所有患兒家屬均簽署術(shù)前手術(shù)同意書，同意行腦室腹腔分流管更換術(shù)或者腦室外引流術(shù)。

1.2手術(shù)方法

所有病例均在氣管插管全麻下手術(shù)。沿原顳頂部弧形切口及原腹部橫切口，探查原分流管，明確需要更換腦室腹腔分流管。拔出原腦室腹腔分流管，置入新的腦室腹腔分流管，腦室端放置到腦室內(nèi)，經(jīng)過頭、頸、胸、上腹部的皮下隧道，腹腔端放置到游離腹腔內(nèi)，縫合傷口。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)原腦室腹腔分流管與周圍腦組織嚴(yán)重粘連，則使用電刀仔細(xì)電凝、分離周圍組織。如腦脊液呈血性，則反復(fù)使用生理鹽水沖洗直至澄清。部分患兒先行腦室外引流（拔除原腦室腹腔分流管后），待腦脊液澄清后，再次行腦室-腹腔分流術(shù)。所有病例均術(shù)后隨訪，隨訪時間5個月～8年。

2　結(jié)果

105例患兒直接更換腦室腹腔分流管，其中隨訪無術(shù)后并發(fā)癥85例。另20例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥（發(fā)生率19%），其中術(shù)后分流管再次堵塞15例，腦室內(nèi)出血4例（圖1），顱內(nèi)感染1例。以上有并發(fā)癥的病例，均經(jīng)過再次手術(shù)而治愈。另一組病人（50例），由于術(shù)中拔管困難、出血或者腦脊液渾濁，拔除原腦室腹腔分流管后，行腦室外引流，待腦脊液正常后再次行腦室-腹腔分流術(shù)。該組患兒在行腦室-腹腔分流術(shù)后隨訪至今，僅1例出現(xiàn)分流管堵塞（并發(fā)癥發(fā)生率2%）。并發(fā)癥發(fā)生率與直接更換引流管組病人比較，有顯著性差異（P＜0.01）。2組病人均無死亡病例。手術(shù)后并發(fā)癥詳見表1。

3　討論

小兒腦積水術(shù)是小兒外科常見病，病因有交通性和非交通性兩種［1］。針對不同的病因，腦積水治療方法有分流術(shù)和腦室鏡下腦室底造瘺術(shù)2種，其中分流術(shù)占主流［2］。在分流術(shù)中，腦室-腹腔分流術(shù)又是最常采用的術(shù)式［3-4］。由于腦室腹腔分流手術(shù)中，放置到腹腔內(nèi)的分流管一般40 cm左右［2］。隨著病人身體的生長，分流管相對過短，失去分流作用。故年齡是更換腦室腹腔分流管的最常見原因［3］。而分流管阻塞是主要的術(shù)后并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報告分流管阻塞可由近端管、遠(yuǎn)端管、閥本身及整個分流裝置阻塞造成，而腹腔端堵塞占大多數(shù)［5］。腹腔端阻塞的原因主要有：腹腔內(nèi)炎癥包裹、分流管彎曲打折等［6］。還有一種換管的原因是感染［7］，表皮葡萄球菌是傷口感染最常見的病原體［8］。術(shù)后感染一般通過使用抗生素，拔除分流管，行外引流，待腦脊液澄清后再次分流［9-10］。但也有少數(shù)病例，感染局限在分流管或者分流閥內(nèi)，可以直接更換腦室腹腔分流管［3］。

表1　腦室腹腔分流管更換術(shù)后并發(fā)癥

由于機(jī)體對腦室腹腔分流管產(chǎn)生異物反應(yīng)，形成異物肉芽腫，導(dǎo)致分流管與周圍腦組織粘連。目前通常的處理方法是，剪除分流管，讓一段分流管留在腦內(nèi)［4］。該種方法雖然安全，存留在腦內(nèi)的異物有繼續(xù)發(fā)生異物反應(yīng)、感染的可能。我們采取電凝法拔除原腦室腹腔分流管。使用尖頭電刀，仔細(xì)電凝分流管周圍組織。一般情況下，分流管與腦膜、腦室內(nèi)脈絡(luò)叢最為粘連。分離粘連的腦膜后，將分流管輕輕拔出，再仔細(xì)電凝與分流管粘連的脈絡(luò)叢組織。切忌暴力牽拉，導(dǎo)致出血。輕巧的手術(shù)操作，正確的術(shù)后處理，是更換腦室腹腔分流管的關(guān)鍵，一般情況下，術(shù)后并發(fā)癥較少。

但仍有部分病例，即使術(shù)中出血不多，腦脊液澄清，術(shù)后仍可能發(fā)生顱內(nèi)出血（圖1）。本組病例，有4例術(shù)中腦脊液是澄清的，術(shù)后有腦室內(nèi)出血。其原因可能是，在拔除分流管的當(dāng)時，雖然沒見到明顯的出血，但腦室內(nèi)豐富的脈絡(luò)叢仍可能緩慢滲血。由于分流管造成的腦內(nèi)通道狹小，加上周圍有腦組織阻擋，術(shù)者較難發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)的滲血。術(shù)后腦室內(nèi)出血，嚴(yán)重影響手術(shù)效果，甚至危及生命。另外本組病例中，有15例術(shù)后再次發(fā)生分流管堵塞。而再次手術(shù)探查中，發(fā)現(xiàn)分流管和分流閥內(nèi)有血塊堵塞。故即使換管過程中未發(fā)現(xiàn)明顯出血，術(shù)后也可能腦室內(nèi)繼續(xù)滲血，造成顱內(nèi)壓升高或者分流管再次堵塞。所以，我們建議，對于分流管與周圍腦組織嚴(yán)重粘連的病例，在拔除原腦室腹腔分流管后，行腦室外引流。待腦脊液正常后，再次行腦室-腹腔分流術(shù)。采用該方法后，沒有術(shù)后出血的并發(fā)癥。另外有部分病例，在拔除分流管的當(dāng)時沒有明顯滲血，但放置新的分流管時又發(fā)現(xiàn)腦脊液為血性。在此情況下，應(yīng)使用生理鹽水反復(fù)沖洗腦室，直至腦脊液澄清，再置入分流管。如經(jīng)過生理鹽水反復(fù)沖洗后，腦脊液仍為血性，我們建議仍采用腦室外引流較為安全。新的腦室腹腔分流管可以放置在頭部傷口皮下。待腦脊液正常后，再次手術(shù)將腦室腹腔分流管置入腦室內(nèi)。這樣既安全，又不浪費醫(yī)療資源。

雖然先行腦室外引流，待腦脊液正常后，再次行腦室-腹腔分流術(shù)，是處理腦室腹腔分流管換管術(shù)中嚴(yán)重粘連、出血等困難情況的有效措施。但該方法有增加一次手術(shù)，住院時間延長，費用增多的缺點。如拔除原腦室腹腔分流管過程順利，原腦室腹腔分流管與周圍腦組織粘連不嚴(yán)重，又沒有出血，直接換管仍是較為安全、經(jīng)濟(jì)、有效，并發(fā)癥較少的。但是，若遇拔管困難，出血情況不明，腦脊液血性等困難的情況，拔除原腦室腹腔分流管后，行腦室外引流，是走出困境，甚至是挽救生命的有效措施。

［1］Piatt JH，Garton HJ.Clinical diagnosis of ventriculoperitoneal shunt failure among children with hydrocephalus［J］.Pediatr Emerg Care，2008，24（4）:201-10.

［2］李正偉，李俊.小兒腦積水外科治療新進(jìn)展［J］.中華小兒外科雜志，2015，36（2）:157-9.

［3］鮑 南.兒童腦積水分流術(shù)后并發(fā)癥的防治［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2008，24（6）:403.

［4］張晉寧，張含，江志賢，等.腦室-腹腔分流術(shù)治療小兒腦積水的體會［J］.東南國防醫(yī)藥，2005，7（5）:360-1.

［5］Khosrovi H，Kaufman HH，Hrabovsky E，et al.Laparoscopicassisted distalventriculoperitonealshuntplacement［J］.Surg Neurol，1998，49（2）:127-34；discussion 134-5.

［6］Sherman Yu，Denis D，Bensard，et al.Laparoscopic guidance or revision of ventriculoperitoneal shunts in children［J］.JSLS，2006，25（10）:122-5.

［7］Pandey A，Gangopadhyay AN，Sharma SP，et al.Placement of the peritoneal end of a ventriculoperitoneal shunt in the suprahepatic space:does it improve prognosis［J］？Pediatr Neurosurg，2009，45（1）:6-10.

［8］KestleJR，WalkerML，StrataInvestigators.A multicenter prospective cohort study of the Strata valve for the management of hydrocephalus in pediatric patients［J］.J Neurosurg，2005，102（2 suppl）:141-5.

［9］韓志桐，蘇寧，張瑞劍.可調(diào)壓分流管在腦積水治療中的應(yīng)用效果［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2014，21（35）:53-5.

［10］李新星，周建波，劉斯琪，等.腦室-腹腔分流術(shù)治療嬰幼兒腦積水的療效分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（1）:55-8.

The external ventricular drainage in the ventricular abdominal shunt replacement in children

DENG Gaoyan，DENG Zhijian，ZHANG Zhuorong，ZHENG Yongqin，DENG Lishan，HUANG Jianwen，ZENG Yue
Pediatric surgical department of Guang Zhou Women and Children's Medical Center，Guangzhou 510623，China

Objective To assess the usage of external ventricular drainage in the ventricular abdominal shunt replacement in children.Method We analyzed retrospectively 155 patients who needed ventricular abdominal shunt replacement in the past 10 years.And we assessed the effect of external ventricular drainage on postoperative complications，including obstruction，bleeding，and infection.Results The study showed that ventricular abdominal shunt replacement is safe and effective.105 cases had replaced the ventricular abdominal shunt directly，among them 20 patients had postoperative complications（19%）. While in another group who were given external ventricular drainage firstly because of some difficult situations，only one patient had postoperative obstruction.The external ventricular drainage could decrease dramatically the postoperative complications.Conclusion External ventricular drainage placement firstly，and then a new ventricular abdominal shunt placement is safer and could decrease dramatically the postoperative complications in the cases whose shunt pulling was difficult，bleeding or had unclear cerebral spinal fluid.

external ventricular drainage；ventricular abdominal shunt；intracranial bleeding；intracranial infection；children

2016-05-07

鄧高燕，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，E-mail:denggaoyanemail@163. com

鄧志堅，副主任醫(yī)師，E-mail:568344861@qq.com