周巧蓮

(鄄城縣中醫(yī)院,山東 鄄城 274600)

早產(chǎn)兒是指胎齡滿28周而未滿37周的活產(chǎn)新生兒。早產(chǎn)兒體重多在2500 ɡ以下,在呼吸、消化、神經(jīng)、體溫調(diào)節(jié)等方面發(fā)育不夠成熟,容易合并多種并發(fā)癥,死亡率高。近年來隨著護(hù)理質(zhì)量的提高,早產(chǎn)兒的死亡率逐漸下降。通過50例早產(chǎn)兒護(hù)理,如保暖、合理喂養(yǎng)、防止窒息、預(yù)防感染、撫觸等方面的護(hù)理,取得了滿意的效果,現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 早產(chǎn)低體重兒 50例,其中,男27例,女 23例;體重＜1000 g的 2例,體重 1000～1500 g 10例,1500～2000 g 30例,2000～2500 g 8例 。

1.2 治療 早產(chǎn)兒50例 均給予吸氧、保暖、預(yù)防感染等常規(guī)治療。吸吮無力者,以鼻飼給奶;消化能力差的給予靜脈營養(yǎng);有呼吸暫停著,給予觸覺等刺激,嚴(yán)重者,用呼吸興奮劑。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 保暖 早產(chǎn)兒由于體溫調(diào)節(jié)中樞功能發(fā)育不完善,體表面積相對較大,皮下脂肪薄(特別是棕色脂肪少),血管較豐富,皮膚單位面積的血流量相對較大,容易散熱,常因散熱多于產(chǎn)熱或保溫不當(dāng)而發(fā)生低體溫甚至體溫不升,導(dǎo)致硬腫癥。因此病室溫度應(yīng)保持在24～26℃之間,相對濕度55～65[1],并采取保暖措施,使體表溫度維持在36.5～37℃,最適宜的方法為保溫箱保暖,特別是體重＜2000 g或低體溫者,應(yīng)置于自控式開放式搶救臺上或溫箱中,并根據(jù)體重、日齡選擇適中環(huán)境溫度。溫箱中的濕化裝置容易滋生“水生菌”,故應(yīng)每日換水,并加1：1000硝酸銀2 ml[2]。入箱溫度應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒體重決定,一般體重＜1000 g,箱溫調(diào)至 35～36℃;1000～1500 g者,箱溫調(diào)至34～35℃;1500 g～2000 g者,箱溫在32～34℃之間,濕度保持在55～65[3]之間。保暖過程中,隨時做好記錄,在患兒體溫未升至正常前應(yīng)每小時監(jiān)測1次,體溫升至正常后應(yīng)每2小時監(jiān)測1次,并根據(jù)體溫隨時調(diào)整溫箱的溫度。體重大于2000 g的早產(chǎn)兒可在箱外保暖。保持室溫在22～24℃,相對濕度55～65。用柔軟的棉被將患兒包好,冬天可使用熱水袋,應(yīng)避免燙傷。每小時測體溫1次,體溫恒定后改為4小時1次。早產(chǎn)兒頭部占體表面積大,經(jīng)頭顱散熱量大,患兒應(yīng)戴絨布帽,以降低耗氧量和散熱量。

1.2.2 使用暖箱應(yīng)注意幾個問題 1)暖箱溫度的維持明顯受環(huán)境溫度的影響。因此,暖箱應(yīng)避免放在空氣對流處、陽光照射處,以減少環(huán)境對暖箱控溫的干擾。2)在暖箱內(nèi)嬰兒需穿一件單衣及尿布包裹,若環(huán)境恒溫,裸體也可。暖箱的水槽及濕化瓶中及時加蒸餾水,保持相對濕度55～65。3)暖箱有濕化裝置,而高濕度有利于“水生菌”的繁殖。每日應(yīng)用1：200的“84”消毒液擦洗壁內(nèi)壁外面。每周更換暖箱,以便進(jìn)行消毒。早產(chǎn)兒出箱后應(yīng)對暖箱進(jìn)行徹底消毒。4)早產(chǎn)兒超過38℃,可松解包被,降低箱溫,每次0.5～1.0℃,應(yīng)避免箱溫突然增高或降低,以免誘發(fā)早產(chǎn)兒呼吸暫停。5) 一切護(hù)理操作應(yīng)一律通過操作窗口進(jìn)行,如喂奶、換尿布、清潔皮膚,觀察病情及檢查等,盡量少打開箱門,以免箱內(nèi)溫度波動,若確因需要暫時出箱治療檢查時,應(yīng)注意在保溫措施下進(jìn)行,避免患兒受涼。

1.2.3 防止窒息 早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟;紅細(xì)胞內(nèi)缺乏碳酸酐酶,碳酸分解為二氧化碳的數(shù)量減少,因而不能有效地刺激呼吸中樞。肺胞數(shù)量減少,呼吸道黏膜上皮細(xì)胞呈扁平立方形,毛細(xì)血管與肺泡間距離較大,氣體交換率低,呼吸機(jī)發(fā)育不全,易出現(xiàn)呼吸暫停,可給與彈足底或托背呼吸刺激,無效時,給納洛酮或氨茶堿靜滴。因吞咽反射較弱,易患吸入性肺炎或因反流而引起窒息。本組有8例出現(xiàn)窒息,均迅速改變體位,以利嘔吐物外流,并吸取鼻咽部分泌物,開放呼吸道,立即用復(fù)蘇氣囊進(jìn)行面罩正壓通氣。無好轉(zhuǎn)者,則行氣管插管,并注射1：10000的腎上腺素,仍無效,即做胸外心臟按壓及人工呼吸,按壓頻率為140次/分,深度1.3～2.5cm。又因為早產(chǎn)兒肺發(fā)育不夠成熟,肺泡表面活性物質(zhì)少,咳嗽反射弱,呼吸道分泌物不宜咳出,引起肺不張及呼吸困難。本組有9例出現(xiàn)肺不張,均立即正壓吸氧,并將肺泡表面活性物質(zhì)制劑200 mg/kg混懸于4 ml生理鹽水中,由氣管分別滴入患兒四個不同體位(仰臥‘左右側(cè)臥'再仰臥),分別用面罩氣囊復(fù)蘇器加壓呼吸1～2 min,使是表面戶型物質(zhì)制劑在兩側(cè)肺內(nèi)均勻分布,如無效,隔12 h重復(fù)同劑量一次,經(jīng)上述護(hù)理,4例好轉(zhuǎn),5例 死亡。因此,早產(chǎn)兒應(yīng)加強呼吸道的護(hù)理,保持呼吸道通暢。應(yīng)使患兒頭偏向一側(cè),局部稍墊高,仰臥時可在肩下放置軟墊,避免頸部彎曲,嚴(yán)密觀察,以免嘔吐物吸入氣管引起窒息。

2.4 合理喂養(yǎng) 早產(chǎn)兒吸吮能力差,吞咽反射弱,胃容量小,常出現(xiàn)哺乳困難或乳汁吸入引起吸入性肺炎。消化酶含量接近足月兒,但膽酸分泌少,對脂肪的消化吸收較差。缺氧或喂養(yǎng)不當(dāng)容易引起消化不良及壞死性結(jié)腸炎的發(fā)生。因此對早產(chǎn)兒必須進(jìn)行合理喂養(yǎng)并進(jìn)行腹部按摩[4]。對于吸允能力好,吞咽反射健全,無明顯肺部感染呼吸功能良好的早產(chǎn)兒,應(yīng)給予早吸吮早開奶,支持母乳喂養(yǎng)。母乳中含有大量的lgA、lgM、補體溶菌酶,既適合早產(chǎn)兒的生長營養(yǎng)需要,又易于胃腸道的消化和吸收,并能增強其免疫力和抗病力[5]。早產(chǎn)兒生后4h試喂糖水1～2 ml/kg,試喂2～3次,無嘔吐后每次給奶量約2～3 ml/kg,如能耐受,每次增加1～2 ml,直至達(dá)到每日需要量。體重＜1500 g者,哺乳間隔時間為1～2 h,體重＞1500 g則2～3 h/次。對吸吮能力差或不會吞咽的早產(chǎn)兒,可用鼻飼喂養(yǎng)和選擇至軟的細(xì)小的鼻飼管,防止損傷食道及胃黏膜,每次進(jìn)食前應(yīng)抽吸胃內(nèi)容物,如殘留奶量大于前次喂奶的1/3以上者,應(yīng)減量或暫停一次,如持續(xù)有大量殘留奶時應(yīng)改用全靜脈營養(yǎng)或部分靜脈營養(yǎng),每天精確計算液體量和奶量[6]。早產(chǎn)兒生后 4 d加維生素C 50 mg～100 mg/d。10 d后加維生素A 500～1000 Iu/d,4周后添加鐵劑,極低體重出生兒每日給3 mg～4 mg/kg,并同時加用維生素E 25 u和葉酸2.5 mg,每周2次 。哺乳后可將早產(chǎn)兒豎抱,輕拍其背部,排出咽下的空氣以防溢乳,并注意有無紫紺或嘔吐,防止誤吸。每天定時測體重,如發(fā)現(xiàn)體重下降或不增,及時分析是否營養(yǎng)供給不當(dāng)或伴有并發(fā)癥。

1.2.5 撫觸 早產(chǎn)兒與足月兒有同樣的生理和情感發(fā)育需要,然而很難經(jīng)常得到滿足,因為早產(chǎn)兒往往需要靜脈補液、胃管營養(yǎng)、足跟取血和機(jī)械通氣等檢查治療,經(jīng)常不能得到摟抱和愛撫,因而他們可能會出現(xiàn)各種焦慮或緊張的跡象,如失神、異常的哭吵,此外也會隨之出現(xiàn)生理發(fā)育遲緩。有研究證明,對早產(chǎn)兒進(jìn)行觸摸和按摩能有效促進(jìn)其生長發(fā)育,所以在條件許可的情況下對早產(chǎn)兒進(jìn)行撫觸很有必要。

1.2.6 防治感染 早產(chǎn)兒容易合并各種感染與免疫功能不足有關(guān)[7],所以在護(hù)理過程中要注意嚴(yán)格消毒,室內(nèi)保持空氣新鮮,溫濕度恒定;工作人員必須身體健康,有感染者或帶菌者及時調(diào)離;早產(chǎn)兒衣物、尿布、奶具和鼻飼用品等保持清潔,盡量消毒后使用。母親在喂奶前要洗凈雙手,用溫水清洗乳頭。早產(chǎn)兒皮膚薄嫩,衣服、尿布應(yīng)用純棉布,每次換尿布時注意檢查是否有尿布皮炎,是否有大便排出,如1～3 d未排大便,應(yīng)采用改良灌腸法灌腸,以促進(jìn)排便[8],觀察身體其他部位是否有異常,尤其是皮膚的皺褶處,如腋窩、腹股溝、及頸部,發(fā)現(xiàn)異常時要及時處理。鼻飼喂養(yǎng)時注意口腔護(hù)理,口腔黏膜不易擦洗,可喂溫開水清洗口腔。長期用抗生素的患兒,要注意口腔是否合并真菌感染。保持臍帶殘端清潔和干燥,臍帶脫落后如有黏液或滲血,應(yīng)用2%碘伏涂抹或重新結(jié)扎;如有肉芽組織可用硝酸銀燒灼局部;如有化膿感染,用3% 雙氧水或碘酒消毒

1.2.7 防止出血 早產(chǎn)兒由于凝血因子含量少,再者由于呼吸功能不全,易缺氧,毛細(xì)血管脆性增加等因素導(dǎo)致患兒消化道、顱內(nèi)及肺部發(fā)生出血。早產(chǎn)兒出生后應(yīng)立即注射維生素K 15 mg,連用3天 ,有出血傾向時遵醫(yī)囑輸新鮮血液或血漿,以提高血液中有活性的凝血因子的水平。在進(jìn)行各項護(hù)理操作時動作要輕柔,以防操作不當(dāng)而導(dǎo)致出血。

1.2.8 病情觀察 工作人員在護(hù)理過程中要責(zé)任心強,觀察要認(rèn)真細(xì)致.每天要及時了解早產(chǎn)兒吃奶、大小便及睡眠情況,注意體溫、呼吸、心音心率、體重等變化,注意面色、手足顏色和溫度,皮膚有無化膿灶或出血點,有無嘔吐,囟門及肌張力有無異常等,都應(yīng)密切觀察及時處理。

3 討論

由于早產(chǎn)兒胎齡不足,各器官發(fā)育不成熟,功能低下,尤其是呼吸功能及體溫調(diào)節(jié)功能差,很容易并發(fā)早產(chǎn)兒肺不張及新生兒窒息,這是新生兒死亡的重要原因,俗話說：“三分治,七分養(yǎng)”,在早產(chǎn)兒護(hù)理中體現(xiàn)尤甚。因此我們在護(hù)理工作中要重視早產(chǎn)兒的呼吸管理,保持適中體溫,合理喂養(yǎng)及細(xì)致的病情觀察,對提高早產(chǎn)兒存活率十分必要。

[1] 崔炎.兒科護(hù)理學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔?2002.80.

[2] 楊錫強,易著文.兒科護(hù)理學(xué)[M].第6版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2004.109.

[3] 吳瑞萍,胡亞美.實用護(hù)理學(xué)[M].第 6版,北京：人民衛(wèi)生出版社.

[4] 王月華,胡新風(fēng),朱穎.極低體重兒喂養(yǎng)技術(shù)改進(jìn)的護(hù)理[J].中國實用護(hù)理雜志 2005,21(1)44-45.

[5] 高海霞,陳京立,高洪蓮.早產(chǎn)兒母乳喂養(yǎng)的研究進(jìn)展[J].護(hù)理研究,2007,21(5C)：13171319.

[6] 王慕逖.兒科學(xué)[M].第5版,北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：100.

[7] 朱延力.兒科護(hù)理學(xué)[M].第2版,北京：人民衛(wèi)生出版社,1998：76-77.

[8] 陳玉敏.2種早產(chǎn)兒灌腸法療效比較[J].中國實用護(hù)理雜志,2005,21(3)35-36.