封春華,劉軍鋒

(銅川市人民醫(yī)院,陜西 銅川 727000)

隨著人民生活水平的提高,糖尿病的發(fā)病率逐年增高,婦科疾病合并糖尿病患者的比率也呈上升趨勢。糖尿病患者不僅發(fā)生糖、脂肪、蛋白質(zhì)的代謝紊亂,也常繼發(fā)水、電解質(zhì)代謝紊亂和酸堿平衡失調(diào),使患者手術耐受性降低。圍手術期如不能有效控制血糖,手術刺激可致糖尿病惡化,增加手術風險及術后并發(fā)癥,嚴重者可出現(xiàn)酮癥酸中毒或高滲性昏迷[1-2]。我院婦科糖尿病患者的圍術期處理情況進行回顧性分析?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 1999年11月～2005年10月我院婦科手術患者488例,合并糖尿病的74例;其中子宮肌瘤41例,卵巢良性腫瘤23例,異位妊娠3例,子宮脫垂4例,輸卵管積水1例,功能失調(diào)性子宮出血2例。手術方式：全子宮切除21例,次全子宮切除術18例,子宮肌瘤剝離術7例,卵巢切除術11例,卵巢腫瘤剝除術13例,輸卵管切除術4例 。

1.2 糖尿病的診斷 有糖尿病病史34例,病程 1～8年,其中5例糖尿病飲食治療,余40例均在入院前未行正規(guī)糖尿病診治。診斷標準采用1999年10月我國糖尿病學會新的診斷標準：1)癥狀+2次空腹血糖≥7.0 mmol/L,25例。2)空腹血糖＞6.0 mmol/L,＜7.0 mmol/L者,為血糖過高,作口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h血糖≥11.1mmol/L,12例,診斷糖尿病。3)OGTT 2 h血糖＜11.1 mmol/L,＞7.8 mmol/L,診斷糖尿病耐量減低3例 。

1.3 合并癥 原發(fā)性高血壓27例,冠心病5例,肥胖8例[標準體重(kg)=身長(cm)-105。超過 20% 為肥胖]。

1.4 治療方法

1.4.1 術前治療 患者入院后檢查空腹及餐后2h血糖、尿糖、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、CO2結合力及心電圖、眼底,術前全部經(jīng)內(nèi)科會診,根據(jù)病情程度擬定治療方案。1)術前血糖監(jiān)測及降糖辦法措施：除隔日進行清晨空腹血糖的測定,每天由專人做早餐前空腹和三餐后2 h外周血糖的快速測定,并指導糖尿病飲食和三餐后適當活動。當空腹血糖＜8 mmol/L,餐后2 h血糖＜10 mmol/L,三餐后血糖未出現(xiàn)大的波動再安排手術。降糖措施：糖耐量減低或2次空腹血糖＜7.0 mmol/L者,通過飲食控制和(或)口服降糖藥控制血糖,共23例,其余全部用速效胰島素治療。從小劑量開始,一般12 u、8 u、10u早中晚三餐前0.5 h皮下注射,同時根據(jù)空腹和餐后2 h血糖情況調(diào)整用量,每次增加2～4 u,對病史長,血糖較難控制者與內(nèi)分泌科醫(yī)生共同治療。術前1周每天至少攝入糖類250～400 g,使糖原儲備充分,補充營養(yǎng)及維生素。對貧血者予以輸血糾正貧血,合并念珠菌感染者予以抗真菌治療。術前1周將原來應用長效胰島素者改為普通胰島素,口服較大劑量降糖藥者改為普通胰島素,每天用快速血糖儀監(jiān)測血糖3～4次,及時調(diào)整胰島素用量。經(jīng)降糖治療后血糖控制在6.6～9.0 mmol/L,尿糖±～+,尿中無酮體以及無電解質(zhì)紊亂后即行手術治療。

1.4.2 手術日處理 術中麻醉、有些藥物和手術刺激可增加血糖水平。合理使用麻醉方式、麻醉誘導和維持藥物、維持麻醉適當深度。全身麻醉對血糖影響較大,局部麻醉、脊髓麻醉對血糖的影響較小,因此要求盡量減少麻醉對血糖的影響,又要考慮到麻醉效果,故除手術范圍較大選用全身麻醉外,大多數(shù)婦科手術選用腰麻加連續(xù)硬膜外麻醉。手術日清晨測FBS、尿糖定性及尿酮體等,對單純用飲食控制或加口服降糖藥即能控制血糖在6.0～8.9 mmol/L以內(nèi),屬小型手術者,對糖尿病影響不大,除加強觀察血糖,尿糖外,不需特殊處理。中大型手術術前禁食則以5%或10%葡萄糖液500ml加普通胰島素緩慢靜滴。手術時繼續(xù)用正規(guī)胰島素(RI)控制血糖,糖尿病較輕者葡萄糖(g)與 RI(U)之比約為 4～7：1,糖尿病較重者,大手術或合并感染者,葡萄糖與 RI之比約為2～3：1。術中每30 min～1 h測 1次血糖和尿糖,根據(jù)術中血糖和尿糖水平調(diào)整靜滴胰島素的用量,使血糖濃度維持在7～9 mmol/L,尿糖(±)～(+)。但也應避免胰島素過量引起低血糖,在麻醉狀態(tài)下低血糖不易被發(fā)現(xiàn),如持續(xù)性低血糖可導致腦損傷。如血糖＞12 mmol/L,尿糖＞(?),追加胰島素4～6 u皮下注射,同時注意補鉀。

1.4.3 術后處理 糖尿病患者術后應補充足夠的熱量及營養(yǎng),手術結束患者回病房后應繼續(xù)密切監(jiān)測血糖變化,控制血糖大幅度波動。每4 h測指尖血糖,每日抽血查血糖1次,以便對照;禁食期間主要經(jīng)靜脈補充胰島素,葡萄糖與胰島素比例2～4 g：1 u,仍控制血糖在 8～9 mmol/L以下,不低于 6mmol/L,尿糖(～)為宜。除婦科盆腔大手術外,一般小、中型手術術后進食要較外科胃腸道手術者為早,可盡早恢復經(jīng)胃腸道糖尿病飲食及口服降糖藥物,故要求婦科手術醫(yī)生手術操作熟練,盡量縮短手術時間,避免術中對腸道過多的干擾,并減少術后止痛泵的應用,以便盡可能促使腸道功能早日恢復。進食后改為三餐前及餐后2 h血糖監(jiān)測,同時檢測尿糖,餐前可注射胰島素以減少蛋白質(zhì)分解,促進傷口愈合,直至術后8～14 d傷口拆線。平穩(wěn)后每天監(jiān)測血糖 1～3次,并注意補鉀及電解質(zhì)。術前用普通胰島素準備者繼續(xù)使用普通胰島素至術后第7 d,改為原來用量,并逐漸過渡到原來的糖尿病治療方案。

1.4.4 加強抗感染治療 應選用有效的抗生素,抗生素的選擇不可過于低檔,必須認識到控制血糖和控制感染一樣重要。由于我們對糖尿病病人的圍手術期血糖控制在穩(wěn)定范圍,并注重了抗感染治療,故本組74例患者中僅有3例發(fā)生切口感染,無一例發(fā)生陰道殘端感染。應注意的是在加強抗細菌感染時常伴有陰道念珠菌感染增多,因抗生素的應用可使陰道局部菌群失調(diào),加之糖尿病患者抵抗力低下,故易發(fā)生念珠菌性陰道炎。本組患者入院前有9例有念珠菌性陰道炎,經(jīng)抗真菌治療后無一例復發(fā),而有13例 術前無念珠菌性陰道炎者術后出現(xiàn)念珠菌性陰道炎,故術前有念珠菌性陰道炎要加強抗真菌的治療,術后亦應注意是否有念珠菌性陰道炎的發(fā)生。

1.4.5 營養(yǎng)支持 糖尿病患者圍手術期因注意補充營養(yǎng),術前調(diào)整飲食,增強蛋白質(zhì)及維生素攝入,糾正貧血及低蛋白血癥,增加機體抵抗力。如需較長時間禁食,必須給高熱量輸液,每日按需補給適量氨基酸、脂肪乳、葡萄糖、水、電解質(zhì)維生素及微量元素。

2 結果

手術時間最短1.3 h,最長5.4 h,平均3.1 h。74例中,切口Ⅰ期愈合69例(占93.2%),脂肪液化至切口愈合不良3例(占4.05%),切口感染2例(占2.7%),予以局部換藥,術后2周愈合;同期非糖尿病婦科手術413例,切口Ⅰ期愈合398例(占96.37%),切口愈合不良 9例(占2.17%),切口感染6例(占1.45%),兩組比較差異無顯著性(P＞0.05)。平均住院時間為11.5 d。術后未發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷、水電解質(zhì)平衡紊亂等并發(fā)癥。

3 討論

糖尿病是中老年女性的多發(fā)病,患者行婦科手術時的危險性及復雜性增加,圍手術期須作出正確的處理,其中以術前,術中,術后血糖的調(diào)控尤為重要。手術前應對糖尿病的類型、病情輕重程度等作出判斷,并注意起病隱匿的糖尿病。該類患者并無“三多一少”等臨床癥狀,麻醉、手術情況下可出現(xiàn)血糖驟然升高,甚至發(fā)生酮癥酸中毒和糖尿病性昏迷,增加了手術的危險性和復雜性。因此,術中因根據(jù)檢查結果及時處理,并與內(nèi)科、麻醉科醫(yī)師協(xié)助治療,術后也要應用胰島素治療,控制血糖。

術后感染是糖尿病手術患者常見的危險因素,這是由于糖尿病導致的小血管病變使外周血供減少,其全身和局部的抵抗力降低,傷口內(nèi)細菌易繁殖而引起感染。一旦發(fā)生感染,其白細胞吞噬活性減退及組織滲透壓增加,感染也就較難控制。糖尿病與感染,二者互相影響,互為因果。感染可引起或加重糖尿病,而糖尿病患者則容易感染。糖尿病患者的感染灶及創(chuàng)口肉芽組織再生遲緩,創(chuàng)口愈合時間長?；颊咭蚣膊∶庖邫C能已下降,加之手術的刺激,術中的出血和組織損傷,手術時間延長及麻醉術者的無菌操作程度,均使已降低的免疫水平進一步下降,使感染機會增加[3]。本組病例中,根據(jù)病情有針對性地選擇廣普高效足量抗生素,特別是術前抗生素的應用,起到了明顯的效果。74例患者中,切口Ⅰ期愈合者占93.2%,與同期非糖尿病婦科手術者比較,差異無顯著性(P＞0.05)。術前應用抗生素就是使血中藥物濃度在手術時達到高峰,并在手術期間保持其有效濃度,以達到預防創(chuàng)口感染的目的。

糖尿病患者術前存有低蛋白血癥、營養(yǎng)不良及代謝障礙,手術應激使術后早期機體處于高分解代謝。如果術前營養(yǎng)支持不當,則導致術后機體負氮平衡不易糾正,影響傷口愈合。圍手術期合理的營養(yǎng)支持直接影響患者的預后,是糖尿病患者順利度過危險期的重要環(huán)節(jié)[4]。因此,圍手術期應加強營養(yǎng)治療和支持,以便更有效地控制血糖,減輕代謝紊亂,改善營養(yǎng)狀況,促進患者的康復和防止并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 胡紹文,趙德化.內(nèi)分泌代謝疾病藥物治療學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社,2001：545-548.

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[5]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,1999,2273.

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