殷自振

(菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校,山東 菏澤 274030)

乳腺癌根治術(shù)后皮下積液是術(shù)后最常見的并發(fā)癥,影響患者的恢復(fù),延誤后續(xù)治療,增加患者痛苦和心理負(fù)擔(dān),成為乳癌治療中的難題。我院自2005年6月～2009年6月收治乳腺癌患者110例,現(xiàn)將皮下積液的防治體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 乳腺癌患者110例,均為女性,隨機(jī)分為觀察組 65例,年齡 28～70歲,平均45.4歲;對(duì)照組45例,年齡 31～65歲,平均44.3歲 ;

1.2 方法 所有患者均行乳癌改良根治術(shù),仔細(xì)結(jié)扎由上肢向腋窩走行的所有淋巴管;所有患者均在手術(shù)結(jié)束時(shí)于切口內(nèi)置放兩根多孔硅膠引流管,一根在腋下,一根在胸前,沿皮瓣周邊,均從皮瓣最低處戳孔引出固定,持續(xù)負(fù)壓引流,繃帶及多頭膠布加壓包扎。對(duì)照組術(shù)后6 d拔除胸前和腋下引流管,觀察組分別于第6 d拔除胸前管,第9 d拔除腋下管。

2 結(jié)果

皮下積液的判定標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后皮下出現(xiàn)局限性隆起或波動(dòng)感,穿刺抽出不凝固液體,即為皮下積液。觀察組65例患者皮下積液發(fā)生率為6.2%(4/65),其中腋下積液率1.54%(1/65),肋間區(qū)積液占3.1%(2/65),胸骨下端外緣積液占1.54%(1/65);而對(duì)照組45例患者皮下積液發(fā)生率為20%(9/45),其中腋下積液6.7%(3/45),肋間區(qū)積液占11.1%(5/45),胸骨下端外緣積液2.2%(1/45)。觀察組與比對(duì)照相比,皮下積液的范圍小,兩組患者經(jīng)抽吸后加壓包扎或引流后消失,觀察組皮下積液發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)。

3 討論

皮下積液是乳癌術(shù)后最常見并發(fā)癥,易引起皮瓣壞死或感染,延緩愈合,加重患者的痛苦和精神負(fù)擔(dān),延誤術(shù)后的化療、放療及內(nèi)分泌治療,并可能導(dǎo)致患者的術(shù)后生存率減低。據(jù)國(guó)外有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道乳癌根治術(shù)后皮下積液率35%[1]國(guó)內(nèi)皮下積液的發(fā)生率平均為10%～30%[2]。Gonzalez甚至悲觀的認(rèn)為,造成積液的原因并不明確,積液是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥[3]?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)產(chǎn)生積液的原因是多方面的,主要包括：1)術(shù)后皮下積血。2)腋窩淋巴管未結(jié)扎致淋巴管瘺。3)手術(shù)創(chuàng)面大導(dǎo)致滲液量多。4)電刀功率過大,脂肪組織灼傷液化,肪組織內(nèi)毛細(xì)血管因熱凝固而栓塞血運(yùn)較差形成較多滲液。5)加壓包扎過松及患側(cè)肩關(guān)節(jié)過多活動(dòng)。6)術(shù)后引流管扭曲阻塞,拔管過早及拔管不當(dāng),引起新愈合的皮瓣裂開[4],另外手術(shù)方式、肥胖程度、病期、引流方式、手術(shù)操作等多種因素,甚至患者的活動(dòng)、咳嗽都可能影響傷口的愈合,造成積液的發(fā)生[3]。

保證乳腺癌術(shù)后充分的引流是預(yù)防皮下積液的重要措施[5]。目前采用雙管負(fù)壓引流,較以往單管引流有較大優(yōu)勢(shì),但臨床仍然難以避免皮下積液的發(fā)生。腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí),乳腺向腋窩走行的淋巴途徑已基本被清除,不是造成皮瓣下積液的重要原因;而上肢所有淋巴管均經(jīng)過腋窩引流至上腔靜脈,乳腺內(nèi)側(cè)淋巴管穿過胸壁沿胸廓內(nèi)動(dòng)脈走行,乳腺下半部與同側(cè)腹壁上淋巴管有廣泛吻合的淋巴管[5]。術(shù)中如不結(jié)扎就會(huì)造成腋下及肋弓處積液,而這兩處正是皮瓣下積液的好發(fā)部位。我院對(duì)收治的乳癌患者,術(shù)后均置兩條引流管,一條管放在腋下,一條放在胸前,行負(fù)壓引流以預(yù)防皮下積液。盡管行雙管負(fù)壓引流,仍有較多患者術(shù)后出現(xiàn)皮下積液,且皮下積液均在引流管拔除以后出現(xiàn),多在腋下及肋間。近4年來,我們?cè)谌榘┗颊咧型ㄟ^控制引流管拔除時(shí)間,觀察其對(duì)預(yù)防皮下積液發(fā)生的作用。觀察組在術(shù)后6 d,引流量少于10 ml后拔除胸前引流管,第9 d拔除腋下引流管,65例患者皮下積液發(fā)生率為6.2%;而對(duì)照組45例患者術(shù)后6 d,引流量少于10 ml后,一次拔除兩條引流管,拔管后有9例患者出現(xiàn)皮下積液,皮下積液發(fā)生率為20%(9/45)。觀察組皮下積液發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降(P＜0.05)。我們分析認(rèn)為術(shù)后放置雙管負(fù)壓引流,適當(dāng)延長(zhǎng)時(shí)間并分次拔管,對(duì)預(yù)防皮下積液的發(fā)生有滿意效果。延長(zhǎng)拔管時(shí)間,特別是延長(zhǎng)腋下引流管的拔除時(shí)間,可以保持皮瓣持續(xù)負(fù)壓,促進(jìn)皮瓣與胸壁貼緊愈合,減少腋下及肋間積液的發(fā)生。

解決積液的問題還應(yīng)從多方面著手,根據(jù)積液發(fā)生的原因,提出以下預(yù)防皮下積液的措施：1)電刀游離皮瓣時(shí),要避免電刀灼傷脂肪組織,充分結(jié)扎血管及淋巴管,減少血液及淋巴液的滲出。2)手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)用負(fù)壓吸引器吸盡皮瓣下積氣,術(shù)后創(chuàng)面用繃帶適當(dāng)加壓包扎。包扎要均勻適當(dāng),同時(shí)在腋窩及前胸易發(fā)生積液的凹陷區(qū)放置棉墊加壓填塞。不但可以消滅組織間的死腔,防止?jié)B出液和血腫,同時(shí)還能減輕組織水腫,有利于靜脈回流和皮瓣成活。注意包扎的壓力要適中,以患者感覺不緊為宜,壓力均勻才能防止皮下滲血滲液,過緊往往限制了呼吸,影響皮瓣血液循環(huán),可導(dǎo)致皮瓣壞死,持續(xù)時(shí)間一般為10 d。3)置雙引流管采用負(fù)壓引流,可使積血積液充分引流;使皮瓣與手術(shù)創(chuàng)面密切結(jié)合,促使其盡早粘連,毛細(xì)血管再生。引流管置于合理位置,乳膠管側(cè)孔要多,雙管均應(yīng)從手術(shù)野最低點(diǎn)單獨(dú)刺孔引出。注意刺孔要嚴(yán)密,以免漏氣。注意保持引流管通暢,待每日引流量小于10 ml時(shí)拔管。4)術(shù)后10～14 d拆線,防止傷口處因壓力過高崩裂。5)科學(xué)鍛煉患肢。術(shù)后7 d內(nèi)禁止肩關(guān)節(jié)做外展及過大的前屈后伸動(dòng)作,禁止用患肢支撐身體起床,以免患肢皮瓣與肋間肌游離。7 d后,方可指導(dǎo)患者循序漸進(jìn),鍛煉患側(cè)做上舉、摸墻、梳頭等動(dòng)作,防止瘢痕粘連,促使患肢功能恢復(fù)。(6)拔管不宜過早,拔出皮下弧形引流管時(shí),應(yīng)緊壓弧形內(nèi)緣已愈合的皮瓣,以免引起已愈合皮瓣的重新裂開。

皮下積液發(fā)生后,應(yīng)根據(jù)不同情況做不同處理：1)拔管前發(fā)生的積液,可調(diào)整引流管的位置,保持引流管引流通暢,消除積液。2)引流管拔除后產(chǎn)生的少量積液,可用無菌注射器將積液吸出,局部加壓包扎。3)引流管拔除后產(chǎn)生的較大量積液,短時(shí)間抽吸無效及時(shí)考慮切開引流[6]?？刹扇〗?jīng)切口縫線間隙或皮膚重新戳孔放置引流條或引流管接負(fù)壓吸引,配合加壓包扎。經(jīng)過以上適當(dāng)處理,皮瓣和胸壁重新緊密粘貼,積液均可消除。

綜上所述,嚴(yán)密設(shè)計(jì)皮瓣,合理選擇手術(shù)方式,合理使用電刀,仔細(xì)操作、嚴(yán)格止血,能明顯減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[7]。術(shù)后置雙管負(fù)壓引流,術(shù)后嚴(yán)密觀察引流量,分次延期拔除胸前及腋下兩條引流管,保證皮下積液的充分引流,能減少甚至防止乳腺癌術(shù)后皮下積液的發(fā)生,促進(jìn)乳腺癌患者術(shù)后的恢復(fù)。

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