鞏傳芬

(費(fèi)縣人民醫(yī)院,山東 費(fèi)縣 273400)

下頜第二磨牙位于阻生第三磨牙的近中,常常因?yàn)槭澄锴度虬纬枭蓝鴮?dǎo)致其遠(yuǎn)中骨壁缺損,致使阻生牙拔牙創(chuàng)愈合后,遺留第二磨牙遠(yuǎn)中不同程度牙槽骨吸收,容易繼發(fā)齲壞、牙齒松動等并發(fā)癥。曾有作者利用生物膜引導(dǎo)組織再生,用羥基磷灰石填充阻生牙拔牙創(chuàng)來預(yù)防和治療第二磨牙遠(yuǎn)中骨壁缺損,雖然有效但成本費(fèi)用高,時間長,術(shù)后護(hù)理復(fù)雜。運(yùn)用自體骨即刻移植治療下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨壁缺損尚未見報(bào)道。取得了滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 倫理學(xué)原則 本研究遵循赫爾辛基宣言(2008年 版)和中國有關(guān)臨床試驗(yàn)研究規(guī)范、法規(guī)進(jìn)行。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35歲,性別不限,近中低位、垂直或水平阻生的第三磨牙,已有不同程度牙槽骨吸收,具備拔牙適應(yīng)證,了解治療的全過程,同意參加本實(shí)驗(yàn)及按時復(fù)診并簽署知情同意書。2) 排除標(biāo)準(zhǔn)：第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面頸部以下齲壞、有重度牙周病且無保留價(jià)值者;第二、三磨牙有根尖周圍炎癥;第三磨牙冠周炎未控制,有拔牙禁忌證者;有糖尿病史者;有精神心理疾病者。

1.3 試驗(yàn)設(shè)計(jì) 根據(jù)自愿的原則選擇90例符合上述條件的患者,為避免因年齡造成的差異,按年齡分成18～25歲組和26～35歲組,兩年齡組又隨機(jī)各分成A組和B組,A組為實(shí)驗(yàn)組,B組為對照組。所有患者術(shù)前均攝牙片,以明確下頜第三磨牙阻生類型、牙根數(shù)目及鄰牙牙槽骨吸收情況?；颊咴O(shè)計(jì)比例A組與B組為1∶1, A組拔出第三磨牙后將鑿出的骨質(zhì)或按需要鑿取磨牙后墊牙槽骨置于第二磨牙遠(yuǎn)中根面,以不高出頰舌側(cè)牙槽嵴為宜,縫合拔牙創(chuàng)。B組常規(guī)拔牙后,僅縫合拔牙創(chuàng)。

1.4 麻醉與手術(shù)方法 90例患者采用下牙槽神經(jīng)加頰舌神經(jīng)阻滯麻醉。術(shù)前均用3%的雙氧水及生理鹽水漱口,再用復(fù)方洗必泰漱口液含漱5 min,連續(xù)三次。術(shù)前常規(guī)消毒口腔,待麻醉成功后根據(jù)情況切開牙齦,翻瓣,鑿骨。實(shí)驗(yàn)組：將鑿出的骨塊放入生理鹽水中備用,如果備用骨塊不足,可從第三磨牙遠(yuǎn)中磨牙后墊鑿取。阻生牙拔除后生理鹽水沖洗術(shù)腔。實(shí)驗(yàn)組將備用骨塊植入第二磨牙遠(yuǎn)中根面,移植骨的近遠(yuǎn)中長度不限,頰舌向?qū)挾纫匝啦弁粚挾葹橐?高度與近中頰舌側(cè)牙槽嵴平齊為宜。如有多余的碎骨塊全部放入拔牙創(chuàng)內(nèi),待血液充盈牙槽窩后嚴(yán)密縫合拔牙創(chuàng)頰舌側(cè)牙齦,輕咬紗布卷止血。對照組：切開翻瓣后鑿骨拔出牙齒后,清理拔牙創(chuàng),待血液充盈拔牙創(chuàng)后縫合拔牙創(chuàng),咬紗布卷止血。術(shù)后所有患者均給予口服抗生素預(yù)防感染。

1.5 觀察指標(biāo) 1)術(shù)后7 d有無干槽癥形成及感染。2)術(shù)后1個月、3個月、6個月拔牙創(chuàng)愈合情況。3)術(shù)后1個月、3個月、6個月X線檢查觀察第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收程度。以牙槽骨與牙根的比例為標(biāo)準(zhǔn)將牙槽骨吸收分為輕、中、重度,輕度：牙槽骨吸收至第二磨牙遠(yuǎn)中根2/3以上;中度：牙槽骨吸收至第二磨牙遠(yuǎn)中根2/3～1/3之間;重度：牙槽骨吸收至第二磨牙遠(yuǎn)中根1/3以 下。

2 結(jié)果

除實(shí)驗(yàn)組1例術(shù)后5 d拔牙創(chuàng)感染刮除拔牙窩移植骨及感染物后置碘仿紗條填塞,兩周后愈合,其余89例均在術(shù)后7～10 d拆線,拔牙創(chuàng)愈合好。實(shí)驗(yàn)組44例術(shù)后 1個月、3個月X線檢查示移植骨愈合良好;術(shù)后6個月,X光片示移植骨同正常骨密度。18～25歲組中,A、B組術(shù)前及術(shù)后 1個月、3個月、6個月第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收情況。A組術(shù)前與術(shù)后1個月、3個月、6個月經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著性差異(P＜0.01),B組術(shù)前術(shù)后無顯著性差異(P＞0.05)。A、B兩組在術(shù)前、術(shù)后具有顯著性差異(P＜0.01)。A組阻生齒17例,術(shù)前牙槽吸收程度：A組輕度5例,中度6例,重度6例;B組阻生齒17例,術(shù)前牙槽吸收程度：輕度4例,中度8例,重度5例。術(shù)后1個月牙槽吸收程度：A組輕度1例,中度2例;B組輕度2例,中度4例,重度 11例。術(shù)后3個月牙槽吸收程度：A組輕度1例,中度2例;B組輕度2例,中度4例,重度11例。術(shù)后6個月牙槽吸收程度：A組輕度1例,中度 2例;B組輕度 3例,中度3例,重度11例。

26～35 歲組中,A、B組術(shù)前及術(shù)后1月、3月、6月第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收情況：A組術(shù)前與術(shù)后1月、3月、6月經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析具有顯著性差異(P＜0.01),B組術(shù)前術(shù)后無顯著性差異(P＞0.05)。A、B兩組在術(shù)前、術(shù)后具有顯著性差異(P＜0.01)。阻生齒 A、B分別28例。術(shù)前牙槽吸收程度：A組輕度3例,中度8例,重度17例;B組輕度5例,中度7例,重度16例。術(shù)后1個月牙槽吸收程度：A組輕度2例,中度 2例,重度1例;B組輕度3例,中度7例,重度18例。術(shù)后3個月牙槽吸收程度：A組輕度2例,中度 2例,重度 1例;B組輕度3例,中度7例,重度 18例。術(shù)后 6個月牙槽吸收程度：A組輕度2例,中度2例,重度1例;B組輕度3例,中度6例,重度19例 。

3 討論

下頜智齒大多數(shù)不能正常萌出,阻生齒往往有盲袋與口腔相通,有盲袋者易積聚食物并長期有慢性炎癥存在;前傾阻生齒鄰牙間形成三角形間隙,極易引起食物嵌塞,長期以來則使阻生齒與鄰牙之間牙槽骨發(fā)生吸收或引起鄰牙遠(yuǎn)中鄰面齲。雖然鄰牙遠(yuǎn)中面齲容易治療,但鄰牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收則難于恢復(fù),致使鄰牙發(fā)生松動及繼發(fā)根面齲,導(dǎo)致咀嚼功能降低。下頜第三磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收是一個慢長的過程,剛萌出的下頜第三磨牙對第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收的影響不大,隨著年齡的增長,下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收發(fā)生的機(jī)率越來越高,吸收的程度越來越重[1],年齡分組中的術(shù)前對比也可以看出。多數(shù)人需拔除阻生齒,且在拔牙6個月牙槽突高度減少,寬度減低,變窄,所以在拔牙過程中,對第三磨牙阻生引起第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨壁缺損的修復(fù)一直是口腔外科亟待解決的重要問題。以往的研究中,植入人工骨材料如羥基磷灰石、a磷酸三鈣骨水泥、骨誘導(dǎo)材料如BMP復(fù)合體等,雖然對骨的生長有誘導(dǎo)作用,容易與骨組織相結(jié)合,第二磨牙遠(yuǎn)中骨質(zhì)不同程度的有所增加,能提高第二磨牙的生存質(zhì)量[2],但費(fèi)用高,操作復(fù)雜。植入同種異體骨、異種骨等,雖然修復(fù)骨缺損無論從形態(tài)還是遠(yuǎn)期療效均較滿意,但排斥反應(yīng)較重,難免治療失敗。自體骨的移植安全可靠,且無免疫排異之憂,其中非血管化自體皮質(zhì)骨移植后大部分骨細(xì)胞通過骨爬行替代形成新骨,在新骨形成之前能在受植部位提供一定的機(jī)械支持,但常用于大面積頜骨缺損。因阻生齒引起第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨壁缺損的自體骨移植,需骨量少,尚無人研究。本研究是利用拔牙過程中鑿出的骨組織或在阻生齒的遠(yuǎn)中磨牙后墊處鑿取部分骨質(zhì)即刻植入第二磨牙遠(yuǎn)中根面,拔牙與植骨同期進(jìn)行,就地取材,手術(shù)簡便,沒有因?yàn)槿」墙M織而給患者帶來額外的痛苦,且保存了自體組織。實(shí)驗(yàn)組45例患者中,除1例因術(shù)后感染取出移植骨導(dǎo)致第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨重度吸收外,其余44例患者術(shù)后 1個月、3個月、6個月 X光片示有7例牙槽骨吸收,其中輕度3例,中度4例。對照組45例患者牙槽骨吸收程度術(shù)后1個月、3個月、6個月X光片同術(shù)前比較不但無好轉(zhuǎn)反而加重。一般情況下,當(dāng)下頜第三磨牙阻生導(dǎo)致下頜第二磨牙遠(yuǎn)中牙槽骨壁缺損,需拔除第三磨牙時,通常其拔牙創(chuàng)面的愈合由窩底及骨壁生長肉芽組織開始,愈合時間大為延遲,重建過程需3～6個月才開始出現(xiàn)正常的骨結(jié)構(gòu)[3]。我們采用自體骨即刻移植1個月后X線檢查,發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組較對照組拔牙創(chuàng)致密,3個月后X線檢查下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨壁愈合好,骨密度接近正常,6個月后X線檢查移植骨完全同正常骨密度一樣。

最早的自體骨成功移植始見于1875年,發(fā)展到今天已經(jīng)成為臨床修復(fù)的主要手段之一,但其應(yīng)用常常受到一定的限制。自體骨的來源目前常用的部位是肋骨、髂骨、磨牙后墊、上頜結(jié)節(jié)、顱骨外板以及頦部等。從胚胎發(fā)生學(xué)上,下頜骨、顱骨與上頜骨同屬膜內(nèi)成骨,骨組織成活率高、皮質(zhì)骨多、骨吸收率小[4]。本手術(shù)設(shè)計(jì)也是本著這些特點(diǎn),需骨量少,自體骨再利用,即使需取骨組織,但其取骨部位同位于拔牙創(chuàng)內(nèi),無需另行切口,患者易于接受游離植骨。由于骨塊本身無血運(yùn),其成活主要靠受植床的血運(yùn),因而抗感染能力較差,因此植骨成功的關(guān)鍵是防止感染。術(shù)前最好行潔治 ,雙氧水及洗必泰夜漱口,術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。移植骨塊及受植床的處理：對于受植床一定要徹底清理血塊以及污染物,并用生理鹽水沖洗,植骨塊與第二磨牙遠(yuǎn)中根面充分接觸,待血液充滿牙槽窩后嚴(yán)密縫合牙齦,其目的是用血液的凝固來固定移植骨塊。黏骨膜及牙齦的處理：本手術(shù)強(qiáng)調(diào)對黏骨膜以及牙齦組織一定要充分松解,必要時在正常前庭溝及舌側(cè)黏骨膜松弛切口,形成弧形軟組織瓣,在做松弛切口時盡量將切口線設(shè)計(jì)在頰舌側(cè)牙槽骨上,對牙齦乳頭要做適當(dāng)修整,確保能使唇、腭側(cè)牙齦在基本無張力的情況下嚴(yán)密縫合,以有效防止感染發(fā)生,保證移植骨塊的成活。術(shù)后應(yīng)用抗生素,加強(qiáng)口腔護(hù)理,保持口腔內(nèi)的清潔,四周內(nèi)勿用患側(cè)咬硬物以促進(jìn)傷口的早期愈合。

利用拔除阻生牙鑿出的骨塊或鑿取磨牙后墊的骨塊即刻移植治療下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨壁缺損,就地取材,手術(shù)簡便,創(chuàng)傷性小、費(fèi)用少、安全可靠、效果好、患者易于接受,臨床上可以廣泛推廣應(yīng)用。

[1] 游云華,汪躍平.下頜阻生智齒與鄰牙遠(yuǎn)中牙槽骨吸收的關(guān)系的研究[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué),2003,4(6)：100.

[2] 宋宏杰.a磷酸三鈣骨水泥在下頜阻生牙拔除術(shù)中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2008,9(10)：1395.

[3] 康春慧,陳峰.引導(dǎo)組織再生術(shù)治療下頜第二磨牙遠(yuǎn)中骨壁缺損的臨床應(yīng)用[J].交通醫(yī)學(xué),2000,14(50)：545.

[4] 游云華,汪躍平.自體骨移植術(shù)在牙槽突裂畸形修復(fù)中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2005,45(3)：118.